Stát se novým pacientem obvodních lékařů, pediatrů nebo zubařů není zas až tak snadné, jak by se mohlo zdát. Sice si mezi nimi můžeme vybrat, koho zvolíme za toho „svého“, ale můžeme dostat košem. Lékaři z uvedených oborů totiž většinou žádné další pacienty nepřijímají.

Na dveřích ordinací bychom mohli brzy narazit na stručné oznámení „obsazeno“ a dopadnout při obíhání dalších adres jako ona nešťastná drůbež ve známé pohádce, i když tam to nakonec dopadlo s kohoutkem dobře. Jenomže život není pohádka. Společně s MUDr. Janem Jelínkem, místopředsedou Sdružení praktických lékařů ČR (SPL ČR) a MUDr. Janou Uhrovou, 1. místopředsedkyní SPL ČR jsme se snažili specifikovat podstatu nedostatku tzv. obvodních lékařů (OL) a hledat řešení, jak by se mohlo předejít „katastrofickému scénáři“, že by lidé zůstali bez potřebné zdravotní péče zaručené ústavou. To, že už by od ledna neměla být vzdor Ústavě bezplatná, jsme ponechali stranou, to je samostatná kapitola.

Argumenty proč je a bude praktiků málo

Při tvorbě kombinované kapitačně výkonové platby byl stanoven počet zhruba 1700 pacientů na jednoho praktického lékaře (PL), který je však třeba modifikovat nejméně dvěma faktory: věkové složení (při větším počtu starších osob méně) a dostupnost v dané lokalitě. V některých regionech již dochází k výraznému překročení těchto čísel, což pokládají zástupci sdružení za varovné.

V současné době je u nás průměrný věk praktického lékaře přes 51 let. Pro pacienta to znamená, že jde o zkušeného lékaře, ke kterému může mít důvěru. Jenomže zaregistrovat se dnes u některého z nich je velký problém, většinou jsou podle MUDr. Jelínka kapacitně vytíženi.

Pacienti se často ptají, zda by jich lékaři nezvládli ošetřit více, kdyby ordinovali alespoň jeden den v týdnu osm a půl hodiny. Většinou mají ordinační hodiny od sedmi, někdy až od půl osmé do třinácti hodin, jeden den v týdnu od třinácti do osmnácti hodin. Zkoušela jsem proto vzít za kliku jedné ordinace v pátek ve dvanáct čtyřicet pět, už ale nikdo neotvíral a obyvatelka domu s ordinací mi ochotně sdělovala, že paní doktorka tam v pátek „tak dlouho“ nikdy nebývá… Potřebné údaje zanášejí do počítače obvykle ještě za přítomnosti pacienta a že by desítky dalších pacientů navštěvovali v bytech, je zřejmě ideální představa. Možná by bylo zajímavé zjistit, kolik ze zaregistrovaných pacientů své praktiky třeba i několik let vůbec nenavštívilo, nicméně oni na ně dostávají od pojišťoven pravidelnou částku.

MUDr. Jan Jelínek vidí situaci z druhé strany a říká: „Do segmentu praktických lékařů se přesouvá řada prací. Ambulantní specialisté i nemocnice si praktiky pletou s levnými sekretářkami – často jsou k nám odesíláni pacienti „pro žádanku“, „neschopenku“, či „recept“, i když o jejich vystavení rozhodl někdo jiný. Praktický lékař pak má jen dvě možnosti: Buď dělat práci za jiné a nést za ni zodpovědnost, nebo vysvětlovat pacientovi, proč ho posílá zpátky. Až příliš častá věta ve zprávách z jiných ambulancí zní „PN u PL“, v horším případě „PN u OL“. Pacient často vidí jen ordinační hodiny napsané na dveřích, ale nikoliv další práci kolem. „Ordinace musí fungovat, být vybavena, udržována. Lékař se musí vzdělávat. Když pacienta ošetřujeme, sáhneme tu do šuplíku, tu do ledničky a máme v ruce vše, co je zrovna třeba. O toto vybavení se v nemocnicích starají jiné pracovní síly. Dodnes se setkáváme s údivem pacienta, že jsme něco museli koupit a sami zařídit. Mnoho lidí si myslí, že se nám o ordinaci někdo stará a vybavení že „fasujeme“. Mimo ordinační hodiny jezdíme na návštěvy k pacientům, je třeba zajet do lékárny, na pojišťovnu, po úřadech. To je také práce a také pracovní doba,“ vysvětluje MUDr. Jelínek. Nejzávažnější problém s ohledem na počty lékařů pak vidí v regionech vzdálenějších od velkých měst a s řídkým osídlením. Vzdálenosti mezi ordinacemi jednotlivých praktiků jsou velké a až tam některý z nich odejde do důchodu nebo zemře, bude se za něj jen velmi těžce hledat náhrada. Jenomže překypující administrativa zasahuje bi do dalších oborů. Administrativu si vymýšlí rezortní ministerstvo a pacient má smůlu, nakonec není zaregistrován on, zatímco ministerští úředníci mají své dobré známé…

Podle MUDr. Uhrové je prvním důvodem tristní situace nedostatku praktiků organizačně i ekonomicky neřešené vzdělávání mladých zájemců o tento obor (situaci zhoršil nový zákon o vzdělávání č. 95/2004 Sb.,  vydaný v dubnu 2004, který prodloužil předatestační přípravu navíc na akreditovaných pracovištích, která až do roku 2006 nebyla ministerstvem zdravotnictví ustavena, nezabýval se financováním této přípravy). Problém se nyní ministerstvo snaží řešit právně, metodicky i finančně (zkrácení přípravy, akreditace pracovišť, dotační projekty, příprava novely zákona). „Druhým velmi závažným důvodem je klesající zájem mladých lékařů o práci praktického lékaře vzhledem k její náročnosti, přetíženosti administrativou na úkor vlastní odborné činnosti (některé výkony naši lékaři chtějí provádět stejně jako kolegové v zahraničí, ale nemohou pro nedostatek času a potřebného dražšího přístrojového vybavení) a již řadu let nízkému finančnímu hodnocení ve srovnání s nemocničními a odbornými lékaři. Toto si zdravotní pojišťovny uvědomují a snad se již snaží „napravit“ ve svých zdravotně pojistných plánech, opět analogicky zahraničním pojistným systémům,“ doplnila MUDr. Uhrová.

Jednak se nabízí krátkodobé řešení:

• Dodržovat zákony ametodiky (zrušit „PN u PL“).

• Pomohla by i finanční pobídka – skokové navýšení plateb pro rok 2008 musí být následováno již přislíbenými dalšími kroky.

• Výrazné šetření administrativní zátěží praktických lékařů.

Jednak řešení dlouhodobé, v jehož rámci by bylo třeba:

• Zatraktivnit obor praktického lékařství.

• Gatekeeping, řízená péče nebo jakýkoliv jiný název pro účinný nástroj praktických lékařů, aby, mají-li nést ekonomické důsledky efektivity léčby pacientů, měli i nástroje, jak efektivitu ovlivnit.

• Usnadnění příchodu mladých lékařů do oboru (pobídky v předatestační přípravě, bonifikace školitelů). Pozitivní efekt se může projevit nejdříve za čtyři roky, což je délka přípravy praktického lékaře!

• Samostatnou kapitolou je působení na veřejné mínění – práce praktického lékaře není služba v supermarketu, vyžaduje znalost pacienta i jeho rodiny, neodehrává se jen a pouze v ordinačních hodinách. (Tentýž pacient, který je schopen kritizovat krátké ordinační hodiny, přináší svému praktikovi různé žádosti, návrhy lázní a posudky s tím, že mu to má doktor napsat a on si přijde zítra.)

Proč je a bude nedostatek zubařů?

Obdobná situace jako v případě praktických lékařů je také u stomatologů. Podle analytiků se může lehce stát, že za patnáct let bude zubařů doslova jako šafránu. Věřme, že se nevrátí doba, kdy se chodilo s bolavými zuby ke kováři. Jejich počet by byl zřejmě také nedostatečný. V posledních letech se stále častěji hovoří o úbytku zubních lékařů, o tom, že je v některých regionech složité najít zubního lékaře, u kterého je ještě možné se zaregistrovat. Analýzou a prognózou vývoje počtu a věkové struktury zubních lékařů v České republice se zabýval Ing. Jakub Fischer, Ph.D. z Fakulty informatiky a statistiky, Vysoké školy ekonomické v Praze. Na základě historických údajů o věkové struktuře zubních lékařů v České republice a údajů o studentech a absolventech oborů zubního lékařství dospěl k závěru, že počet zubních lékařů klesne v příštích patnácti letech přibližně o třetinu, což znamená poloviční nárůst počtu obyvatel připadajících na jednoho zubního lékaře. Alespoň k částečnému zmírnění tohoto problému by bylo třeba zvýšit počet přijímaných studentů. Vzhledem k tomu, že se průměrný věk zubních lékařů v posledních jedenácti letech každoročně zvyšuje asi o 0,65 roku (průměrně vzrostl z 43,7 roku v roce 1995 na 50,7 roku v roce 2006, tj. o 7 let), je skutečnou hrozbou jejich odchod do starobního důchodu, což znamená, že se jejich počet sníží a s tím se sníží přímo úměrně i kvalita zdravotní péče v této oblasti. Logickou odpovědí, jak těmto budoucím potížím čelit, je zvýšení počtu studentů přijímaných do oboru, což se může ovšem projevit nejdříve až v roce 2013 – ti mladí však budou teprve na prahu sbíraných zkušeností.

Je tedy zřejmé, že počet členů České stomatologické komory do 62 let poklesne ze 6779 na 6325 a mírně vzroste jejich průměrný věk. Nejvíce členů ČSK bude v roce 2012 ve věkové skupině 56–60 let a hned následně ve skupině zubařů 61–65 let. Nedostatek zubních lékařů se neprojeví ještě nikterak zásadně v letech 2007–2012, problémem bude ale právě jejich věková struktura. Stárnutí populace zubních lékařů bude naplno citelné až v letech následujících vzhledem k odchodu silných věkových skupin zubařů do starobního důchodu. Pokud by počet přijímaných studentů (a tím následně i absolventů) zůstal na úrovni roku 2006, klesl by počet členů ČSK mezi  roky 2007 a 2022 přibližně o 1200 členů, tj. na 6889, z toho ve věku do 62 let by jich bylo podle našeho modelu 4552.

Při variantě s jednorázovým 50% zvýšením počtu přijímaných studentů v roce 2008 by počet členů ČSK v roce 2022 byl 7401 (do 65 let 5064).

Při postupném navyšování počtu přijímaných studentů na dvojnásobek v roce 2013 by v roce 2022 u nás bylo 7730 členů ČSK (z toho 5393 ve věku do 62 let).

Komora navrhuje řešení

Česká stomatologická komora vidí tři základní pilíře, které mohou ovlivnit stabilizaci zubní péče:

1. Zvýšení výkonnosti systému zubní péče

• Vytvoření sítě specializovaných pracovišť (stomatochirurgie, dětská péče pro hendikepované pacienty), která by v daném regionu zajišťovala příslušnou péči jako mezistupeň mezi PZL a klinikami, respektive odděleními nemocnic.

• Fungující pohotovostní péče poskytovaná zubními lékaři.

• Přesunutí části výkonů na dentální hygienistky a preventistky v ordinaci zubního lékaře.

2. Motivace pacientů

• Vznik národního programu podpory ústního zdraví.

• Vyčlenění části zubní péče z veřejného zdravotního pojištění, což se ČSK snaží prosazovat v rámci novelizace zákona o veřejném zdravotním pojištění. Prezident ČSK MUDr. Jiří Pekárek k tomu říká: „Toto je pro  komoru jedna z priorit. Prostředky „ušetřené“ v rámci veřejného zdravotního pojištění za vyčleněné výkony, např. za amalgámové výplně, je třeba přesunout do jiných výkonů tak, aby platby od pojišťoven odpovídaly reálné ceně výkonů.“

3. Počet zubních lékařů

• Zvýšení počtu absolventů na pěti lékařských fakultách.

• Vytvoření fakulty zubního lékařství.

• Rekvalifikace všeobecných lékařů.

• Nábor zahraničních zubních lékařů.

Návrhy na uvedená opatření má komora již podrobně rozpracované a členové představenstva je prezentovali na sněmu ČSK. Každý z nás se dříve či později dostane do role pacienta a bude hledat pomoc některého lékaře. Věřme, že opatření, která se v rámci zdravotní péče chystají, nedají pacientům do ruky jen černého petra a jejich řešení nebude spočívat v dalším navyšování poplatků, ale dozná skutečně systémových změn, které zohlední mj. i věk lékařů – aby nakonec některé medicínské obory nevymizely stejně jako některá řemesla.

PhDr. Eva Fišerová