Týden poté, co svůj reformní „batoh“ veřejných financí rozbalil Miroslav Kalousek, vysypal batůžek se zdravotnickou reformou i Tomáš Julínek. A není divu, že jeho tým reformu do poslední minuty tutlal i před stranickými kolegy: návrh je to totiž na české poměry revoluční.

Julínkově reformě se dá jistě vytknout leccos. Např. některá čísla, o jejichž správnosti lze pochybovat už proto, že s nimi jeho lidé příliš žonglují. Jednou je lidí, jimž roční pětitisícový strop na léky pomůže od placení vysokých doplatků na léky, patnáct tisíc, podruhé sedmdesát, pak už sto padesát a nejnověji dvě stě tisíc. A je jistě možné kritizovat i nestandardní cestu návrhu, který obchází legislativní radu vlády i tripartitu a projedná se ve zkráceném řízení tak, aby už za měsíc ležel vládě na stole. To je přesně ten postup, který volil Julínkův předchůdce David Rath, když chtěl protlačit své kontroverzní návrhy zákonů.

Za návštěvu lékaře zaplatíme tolik, co Rakušané

Ministr zdůrazňuje, že reforma zdravotnictví sestává z mnoha „střípků“. Jedním z nejvíce kontroverzních je však část týkající se tzv. regulačních doplatků. Díky platbám u lékaře (30 Kč za návštěvu), za recept (30 Kč za položku), den pobytu v nemocnici (60 Kč), za pohotovost (90 Kč) a dalším změnám má stát v roce 2008 na výdajích systému veřejného zdravotního pojištění ušetřit podle Julínka asi 4 miliardy korun. „Jen léky na předpis, za něž by pacient dal bez receptu do třiceti korun, představují ve výdajích za léčiva ročně 1,3miliardy,“ dodává náměstek ministra Pavel Hroboň. Změny, které v zákonech chystá ministerstvo zdravotnictví, umožní pojišťovnám soutěžit o pacienty. Jednou z nových možností by mohl být systém odměn, kterými jednotlivé zdravotní pojišťovny budou lákat nové pojištěnce a motivovat lidi ke zdravému životnímu stylu. Pojišťovny se díky změnám v zákonech začnou o pacienty přetahovat. Lákat je budou individuálními pojistnými plány, možností připojištění a systémem odměn. Bonusy budou moci pacienti získat například za zdravý životní styl nebo v případech, kdy nečerpají zdravotní péči. Některé české pojišťovny už nyní uvažují o tom, že odmění kuřáky, kteří přestanou kouřit. Nebo pokud silně obézní člověk zhubne. „Bonus bude moci získat ten, kdo nečerpá banální a volně prodejné léky ze zdravotního pojištění,“ navrhuje ředitel OZP Ladislav Friedrich. Všem, kteří se proti poplatkům u lékaře nebo za recept bouří, dává ministerstvo ke srovnání situaci v zemích západní Evropy. Tam je platba u lékaře běžná. Češi tak budou platit za návštěvu lékaře v přepočtu na množství vydělaných peněz stejně jako v Rakousku a o polovinu méně než v Německu. Za recept vydají asi o 10 korun méně než Rakušané a o 25 méně než Němci. Pobyt v nemocnici pak vyjde Čechy asi o polovinu laciněji než Rakušany a téměř stejně jako Němce. „Navrhované poplatky jsou také nižší nebo srovnatelné s poplatky v Chorvatsku, Maďarsku, Bulharsku nebo Pobaltí,“ dodává Hroboň. A jak budou platby za zdravotnické služby fungovat ve skutečnosti? Zatím to nevědí ani sami lékaři. Ministerstvo má ale plán: peníze dostane vždy ten, kdo poskytuje ošetření. Přijdete-li tedy k lékaři, dostane 30 korun on (o případné potvrzení si musíte říci, sám od sebe vám jej doktor vydat nemusí). Předepíše-li vám lékař recept, zaplatíte za něj, respektive za počet položek na něm až při vyzvedávání léku lékárníkovi. Lékárníci jsou ale proti a o tomto způsobu platby od pacientů chtějí s ministrem zdravotnictví ještě diskutovat. Podle slov Lubomíra Chudoby z České lékárenské komory totiž mimo jiné nestojí o to, aby pacientům splýval regulační poplatek (30 Kč za položku na receptu) a doplatek na lék.

Pobyt v „eldéenkách“ se do limitu nepočítá

Role pojišťoven bude důležitá i při monitorování toho, kolik který pacient během roku u lékaře či lékárníka nechal peněz. Podle ministra Julínka totiž dnes v České republice vydává více než 5000 korun ročně za doplatky na léky asi 150–200 tisíc Čechů. A právě limit 5000 byl měl pojišťovně sloužit jako signál: dost, tento pacient již dále platit za léky či vyšetření nebude, peníze vydané nad tento limit mu do 60 dní od konce kalendářního čtvrtletí, v němž byl limit dosažen, vrátíme. „Společný roční limit 5000 Kč zahrnuje peníze, které pacient vydá za regulační poplatky i doplatky na léky,“ vysvětluje Pavel Hroboň. Do limitu se však započítávají jen doplatky, které bychom zaplatili za nejlevnější lék se stejnou účinnou látkou, tzv. generikum. Zcela mimo limit jsou pak platby za pobyt v nemocnici, kde pacient za sumu dostane i jídlo a léky. Do limitu se nezapočítají ani peníze, které za den pobytu vydají staří lidé v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Jedním z argumentů ministerstva je, že většina těchto pacientů by mohla žít v domovech důchodců, kde se za den – a tedy i stravu – platí více než 60 korun.

Vzor z USA

Aby občané byli schopni za léčení platit, dostanou k dispozici tzv. spořící zdravotní účty, kam budou průběžně ukládat peníze. Tyto účty svěří pojišťovnám, které budou jejich průvodci po systému a spolu s nimi služby od lékařů nakupovat. Podle Macháčka je představám reformátorů nejblíže americká nezisková pojišťovna Kaiser Permanente, která má sídlo v Kalifornii a má přes 8 milionů klientů v devíti státech USA. Ti si mohou vybrat mezi různými pojistnými plány. K nejběžnějším patří plán, při kterém se ročně odvádí až 2000 dolarů pojistného. Přitom se doplácí za každý zdravotnický výkon s výjimkou prevence. Roční strop činí až 5000 dolarů. Pokud na účtu zbudou peníze, může si z nich klient připlatit na speciální programy podporující zdraví, např. jak překonat  stres, nadváhu či kouření. V nabídce jsou akupunktura a masáže.

Cesta je víc než cíl

Reformátoři jsou přesvědčeni, že pro zdravotnictví vyspělých zemí neexistuje jiná cesta. „Nejde o žádné rozhodnutí. Všichni se pohybují stejným směrem,“ vysvětlil ministrův náměstek Pavel Hroboň, který spolu s Macháčkem a Julínkem plán reformy napsal. Už v příštím roce se rozdělí zdravotní péče podle toho, jestli bude hrazena z veřejného pojištění, anebo jestli ji občané budou posléze platit ze spořících účtů. Zlepší se hodnocení kvality, navrhnou reálné ceny za výkon. Tím se získají dvě kritéria, podle kterých budou pojišťovny nakupovat péči pro své klienty. Právě do těchto příprav patří i nevelké poplatky, které mají změnit mentalitu pacientů.

Lidovci a zelení některé poplatky u lékaře nechtějí

Ministr zdravotnictví Tomáš Julínek to s prosazováním reformy nebude mít jednoduché. Změny odmítá opozice, na hlasy při schvalování první části reformy se zatím nemůže spoléhat ani u poslanců vládní koalice. Výhrady mají lidovci i zelení. Nejvíce jim vadí výše některých plánovaných poplatků u lékaře. Šéfka poslaneckého klubu lidovců Michaela Šojdrová upozornila, že když vláda schválila koncepci reformy a poté ji začátkem dubna představila veřejnosti, zdravotnictví se týkala jen otázka placení pojistného za takzvané státní pojištěnce. „Ostatní návrhy, které potom prezentoval pan ministr Julínek, v tomto společném vládním návrhu podle našeho názoru nebyly,“ řekla Šojdrová. Lidovci mají největší problém s regulačními poplatky u praktických lékařů. „Obáváme se, že poplatky mohou způsobit nečerpání a zanedbávání potřebné péče,“ říká lidovecký expert na zdravotnictví Jiří Carbol. „Každý takový odklad čerpání potřebné péče se může následně prodražit, navíc u praktiků je zneužívání zdravotnických služeb, zejména dětmi minimální,“ tvrdí lidovecký poslanec. Lidovci by také chtěli v co nejkratší době jasně definovat, na co má pacient nárok v rámci bezplatné péče. „Takové zákony připravujeme. I pro ministerstvo je definice hrazené péče jednou z priorit,“ říká mluvčí ministerstva zdravotnictví Tomáš Cikrt. Také zeleným vadí zavádění některých poplatků. „Konkrétně se nám zdá příliš vysoký poplatek za položku na recept,“ říká Jaroslav Smutný, který má ve straně zdravotnictví na starosti. „Pokud někdo užívá velký počet léků, mohla by se celková částka za recepty vyšplhat vysoko.“ Svůj postoj k privatizaci zdravotnických zařízení naznačili zelení při prodeji 10 středočeských nemocnic. Vyzvali krajské zastupitele, aby hlasovali proti prodeji. Podle oslovených členů strany to však byla jen iniciativa středočeské organizace. Obecně zelení privatizaci podporují, ale v omezeném rozsahu. Redakce vybrala deset skupin lidí, na které poplatky „aplikovala“. Průběh nemoci či počet návštěv u lékaře se liší případ od případu, proto jsou údaje orientační.

1. Mladý zdravý

člověk K lékaři chodí maximálně 3× za rok na preventivní, tudíž bezplatné návštěvy (muži 2× k zubaři a 1× k praktickému lékaři, žena navíc 1× ke gynekologovi). Celkem: 0 Kč

2. Průměrný Čech

Podle statistik navštěvují Češi lékaře během roku v průměru 12×(muži) a 11× (ženy) a z každé návštěvy od něj si odnášejí v průměru 1 předpis na 1 lék. Celkem: 660 (žena) až 720 (muž) Kč

3. Těhotná žena

Na kontroly k lékaři chodí do 33. týdne těhotenství zhruba 1×měsíčně. Pokud nejde o komplikované těhotenství, absolvuje v průměru ještě 2 vyšetření u jiných lékařů. Po 33. týdnu pak chodí na kontroly 1× za 14 dní. Ke konci těhotenství navštěvuje lékaře 1× týdně. Zaplatí však jen za 3 návštěvy – u gynekologa a dvou jiných lékařů. Během těhotenství dostane žena zhruba 2 předpisy s jedním lékem, občas i předpis na vitaminy. V porodnici leží zhruba 5 dní. Celkem: 450 Kč a více

4. Čtyřleté dítě

Průměrně dítě prodělá zhruba 1× za dva měsíce chřipku, pokud však chodí do školky, většinou je nemocné častěji. Když se k tomu přidá i angína a zánět středního ucha, musí s ním rodiče k lékaři zhruba 9× za rok. Po každé návštěvě následují i další kontroly. Pokaždé rodič odchází minimálně s jedním předpisem na jeden lék. Celkem: 540 Kč a více

5. Člověk s náhlým onemocněním

Když k praktickému lékaři přijde člověk třeba s náhlou velkou bolestí hlavy, pošle ho lékař ke specialistovi. Ten udělá vyšetření a pokud nic nezjistí, putuje pacient k dalšímu. Je zapotřebí zjistit, zda bolest hlavy nepochází třeba od špatných dioptrií, zablokované páteře, nebo zda je příčina vážnější. Na závěr si pacient odnese určitě alespoň 1 recept. Je možné, že bude následovat třeba hospitalizace. Tu do našich propočtů nezahrnujeme. Rehabilitace je bezplatná. Celkem: 120 Kč a více

6. Pacient s alergií

Na kontrolu chodí průměrně 1× za půl roku. Odnáší si v průměru 3 předpisy, každý na 1 lék. Na většinu léků se doplácí. Celkem: 180 Kč a více

7. Pacient se zlomenou nohou

Pokud se stane, že si například dospělý člověk zlomí na několikrát nohu, čeká ho minimálně měsíční hospitalizace v nemocnici s operací. Po propuštění domů následují každých 14 dní kontroly u specialisty. Léčba trvá zhruba 1 rok a po roce pacient musí znovu do nemocnice, nejméně na týden, nechat si vyndat „šrouby“ z kostí. Následovat bude minimálně měsíční rehabilitace, kterou pacient prodělá i po první operaci (dohromady zhruba 20×). Celkem: 2920 Kč a více

8. Těžký diabetik

Člověk, který si musí píchat inzulin, chodí k lékaři zhruba 1× za 2 měsíce. Při každé návštěvě většinou následují až 2 vyšetření u jiného odborníka. Jednou za půl roku musí tento pacient na vyšetření očí. Protože má skoro každý diabetik problémy s tlakem, musí ještě chodit na měření tlaku k praktickému lékaři, tyto návštěvy jsou u pacientů různě časté. Z každé návštěvy lékaře si odnáší recept s jedním lékem na 2 měsíce. Celkem: 780 Kč a více

9. Pacient v důchodu

Pokud bude rok navštěvovat své lékaře důchodce, který má lehkou cukrovku, menší problémy se srdcem a tlakem, pak ho čeká minimálně 1× za 2 měsíce návštěva odborníka na cukrovku. Ten předepíše 2 léky: na cukrovku a na snížení cholesterolu. Jednou za necelé 2 měsíce pak musí navštěvovat praktického lékaře kvůli problémům se srdcem a tlakem. Odtud si odnáší i předpis minimálně na 2 léky. Celkem: 1080 Kč a více

10. Pacient s leukemií při intenzivní léčbě

Pacient s leukemií při intenzivní léčbě dochází do nemocnice každé 3 týdny na chemoterapii (která se opakuje zhruba 6×). Navíc dochází 1× týdně ke svému specialistovi a průměrně si odnáší 1 předpis na 1 lék týdně. Pokud nestihne přijít na kontrolu vždy do 7 dnů, platí dalších 30 korun za návštěvu. Protože je léčba u každého onkologického pacienta jiná, nepočítáme, kolik pacient zaplatí za pobyt v nemocnici a za další návštěvy lékařů. Celkem: 3120 Kč a více

Jak hluboko do peněženky budou muset lidé sáhnout, pokud projde zdravotnická reforma ODS? Za návštěvu lékaře a lék na recept by se platilo 30, za den v nemocnici 60 korun. 12 Zásadní bude také rozhodnutí bývalých poslanců ČSSD Miloše Melčáka a Michala Pohanky. Jejich pohledy se budou zřejmě radikálně lišit. Zatímco Pohanka, bývalý ředitel fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, již potvrdil, že by souhlasil například s novým poplatkem za pobyt v nemocnici, případně dalšími platbami, Melčák je proti. Vadí mu například chybějící kontrola. „Budete například platit za stravu vaší maminky, která ale bude upoutaná na lůžko a stravu nebude přijímat. Kdo zkontroluje, zda se jí personál věnoval a zda třeba netrpí v nemocnici hlady,“ řekl Melčák. Melčák připustil, že by pro reformu jako takovou v současné podobě ruku nezvedl. „Je špatná celá. Domnívám se, že je protiústavní. Ústava nám stále zaručuje bezplatné zdravotnictví. Bude to i po této reformě ještě bezplatné zdravotnictví?“ řekl Melčák.

Opozice proti všemu?

S téměř jakoukoliv změnou, kterou připravuje ministerstvo, nesouhlasí opozice. Stínový ministr zdravotnictví David Rath (ČSSD) odpovídá stručně: Která oblast reformy je nejméně propracovaná? „Všechny.“ Je nějaká oblast reformy, kterou byste byl ochoten podpořit? „Ne.“ Podle Hospodářských novin chystá David Rath vlastní změny ve zdravotnictví. Chtěl by zavést jednu státem ovládanou pojišťovnu, která by hradila základní péči. Ostatní pojišťovny by mohly pouze poskytovat připojištění na nadstandardní služby. Rath chce také zavést elektronickou čipovou kartu, kterou by kromě dětí do 12 let museli mít povinně všichni pacienti. Karta by sloužila nejen k identifikaci pacientů, ale ti by s ní platili i za levné zákroky a vyšetření. Pacienti by peníze následně obdrželi od pojišťovny.

Část lékařů nechce vybírat „Julínkovy“ poplatky

Někteří lékaři nechtějí vybírat od pacientů poplatky v případě, že vstoupí v platnost  plánovaná reforma zdravotnictví. Zdravotníci argumentují tím, že poplatky zhorší vztah s pacienty a nepřinesou ani potřebný finanční efekt. Podle nich velkou část z třicetikorunové částky stejně seberou administrativní náklady a navíc prý to může zhoršit jejich vztahy s pacienty. Zastánci poplatků naopak tvrdí, že je to rok správným směrem. Svaz pacientů vyzval občany, ať u ministra proti poplatkům protestují. „Jako lékaře mě uráží, že nás pan ministr chce degradovat na úroveň toaletářky na pařížském nádraží, která vybírá za vstup jedno euro,“ řekl prezident České lékařské komory Milan Kubek. Jako cévní odborník má v Praze vlastní ordinaci. Poplatky vybírat nechce. Poplatky jsou krok správným směrem, voláme po tom léta, tak teď neřekneme, že pacient nemá být zapojen do ekonomiky zdravotní péče,“ řekl mluvčí Sdružení praktických lékařů Jan Jelínek. Technologie, jak poplatky vybírat, je podle něj „nešťastná“, protože znamená velkou administrativní zátěž. Sdružení o tom chce s ministrem jednat. Podle vedení Národní rady osob se zdravotním postižením jsou některá navrhovaná opatření „protichůdná“ a pro některé handicapované budou i finančně neúnosná. „Zvláště patrné je to u poplatku za jednotlivý předepsaný lék. Zájmem lékařů bude častější předepisování téhož léku,  tím dojde k opakovaným a zbytečným návštěvám pacientů užívajících pravidelně léky,“ uvedlo předsednictvo rady v prohlášení.

(aa)

Lékárnický terén má k reformě vážné výhrady

V polovině dubna se v Praze sešlo přes sto lékárníků ze všech okresů republiky. Navrhované změny měli možnost prodiskutovat s náměstkem ministerstva zdravotnictví MUDr. Pavlem Hroboněm a ředitelem Státního ústavu pro kontrolu léčiv PharmDr. Martinem Benešem. Za největší problém lékárníci považují skutečnost, že reforma nepřináší rovný přístup k lékům. „Předvídatelný doplatek považujeme za základní pilíř systému, který umožní jak pacientům, tak lékařům vybrat účinný lék vzhledem k finančním možnostem jednotlivce,“ říká prezident ČLK PharmDr. Lubomír Chudoba. „Zda to má být pevný doplatek, procentní úhrada či jiný model, je už věcí odborné diskuze,“ dodává. Česká lékárnická komora zásadně odmítá vybírání regulačních poplatků lékárníky. Rozhodování o druhu a množství předepisovaných léků probíhá v ordinacích lékařů, ne v lékárnách. 60 % spoluúčasti v českém zdravotnickém systému je už nyní realizováno v lékárnách, a přesto se plýtvání s léky nezabránilo. „Pacienti nebudou chápat, že mají platit doplatky za léky a ještě regulační poplatek“, říká Mgr. Leona Štěpková, tisková mluvčí ČLK, „a já se jim nedivím, nechápou to ani lékárníci,“ upřesňuje. „Pokud bude nezbytné takovou regulaci zavést, pak prosazujeme pevný předem známý doplatek na léky, nikoliv poplatek za položku na receptu,“ dodává.

(red)