To říká expert Kulatého stolu Stanislav Vachek. Projekt Kulatého stolu k budoucnosti financování českého zdravotnictví, podobně jako Bezděkova komise v oblasti důchodů, usiluje o hledání řešení problémů českého zdravotnictví na základě dialogu napříč politickým spektrem. Měl by napomoci vzniku kultivované, věcné a pro občany srozumitelné diskuze zaměřené na vymezení dlouhodobých problémů našeho zdravotnictví a možností jejich řešení.

Hrozí našemu zdravotnictví nedostatek zdrojů? Budou výdaje ve zdravotnictví odpovídat měnící se potřebě zdravotní péče?

Myslím si, že ve zdravotnictví nikdy dostupné zdroje nebudou stačit pro uspokojení požadavků a přání všech. Pacienti si vždy budou přát lepší léčbu, lékaři a sestry budou chtít přidat na platech, farmaceutické firmy vždy budou usilovat o vyšší zisky…

Pokud tedy budeme vycházet z toho, že již dnes nejsou uspokojeny požadavky na zdroje, tak se na tom nezmění nic ani v budoucnu. Na nedostatek prostředků přitom nenarážíme jenom ve zdravotnictví. Stejně tomu je i v jiných segmentech veřejné ekonomiky, jako je školství, doprava, důchody a podobně. Zcela odlišná je situace, pokud potřebné zdroje odvozujeme z požadavků na výstupy. Pokud si klademe otázku, kolik prostředků potřebujeme, abychom zajistili definovanou péči, definovanému okruhu osob s definovaným výsledkem. Pokud budeme dbát na vymezení požadavků na výstupy s ohledem na jejich užitek (hodnotu) a hodnotu výstupů budeme posuzovat ve vztahu k hodnotě zdrojů, je zdrojů pravděpodobně dostatek a ani do budoucna nehrozí jejich nedostatek. To se však dosud neděje a cílem je, abychom se k tomuto nahlížení na zdroje dostali. Jedná se tedy o přechod od stavu, kdy se ptáme na to, kolik si můžeme dovolit na zdravotnictví vydávat, ke stavu, kdy se ptáme na to, kolik ztrácíme, když péči neposkytujeme.

To se týká jak veřejných, tak i soukromých prostředků. S tím souvisí i odpověď na druhou část otázky – zda budou výdaje odpovídat měnící se potřebě. V dnešní době je potřeba brána jako argument k navyšování výdajů pro jednotlivé

segmenty zdravotnictví. Skutečné potřeby ve vztahu k celé populaci, jejím zdravotním problémům a možnostem řešení nejsou specifikovány a nejsou určeny priority řešení ve vztahu k přínosům. Dokud se to nezmění, tak nebudeme vůbec vědět, jaké potřeby jsou, a nemůžeme tedy vědět ani to, zda výdaje odpovídají nebo budou odpovídat potřebám. O závažnosti tohoto problému svědčí velké rozdíly výdajů mezi státy i uvnitř států.

Jaké jsou hlavní faktory ovlivňující budoucí výši výdajů ve zdravotnictví? Jak na výdaje dopadá chování jednotlivců a stav životního prostředí?

V dnešní době jsou výdaje určovány na základě principu „kolik si můžeme dovolit“. Hlavním faktorem ovlivňujícím výši příjmů ve zdravotnictví (a od nich se odvíjejících výdajů) jebohatství – ve velmi agregátní formě výše HDP. Jako další faktory se uvádějí změny v technologiích (nové léky, nové metody), nověji změny v léčené prevalenci onemocnění, zdravotním stavu a podobně. Podle mého názoru jsou tyto faktory spíše projevy nárůstu výdajů (a souvisí s potřebami), nikoliv však jejich příčinou.

Stejně tak je to v případě chování jednotlivců (především ve vztahu k životnímu stylu) a stavem životního prostředí. Životní prostředí má zásadní vliv na stav zdraví populace a tím na potřebu péče. Potřeba péče však podle mého názoru není dosud faktorem, který má na výši výdajů zásadní vliv. Uplatňuje se pouze v případě akutních stavů, kdy vzniká problém „z neposkytnutí péče“ a kdy je zřetelná souvislost mezi jejím poskytnutím a neposkytnutím ve vztahu k dosaženým výsledkům. Na celkové výdaje to prakticky nemá vliv, protože dominantní jsou výdaje spojené s dlouhodobou péčí, u které jsou tyto souvislosti málo zřetelné a v případě jednotlivců obtížně detekovatelné.

Jak se bude měnit ochota utrácet prostředky za zdravotní péči? S jakými položkami zdravotnické výdaje soutěží?

Spíše bych použil výraz vydávat než utrácet. Ochota vydávat prostředky na zdravotní péči bude vázána na to, v jakém sektoru k rozhodování bude docházet (veřejné prostředky, soukromé prostředky), jak bude vnímána hodnota a pravděpodobnost očekávaného výsledku a jaké budou možnosti alternativního využití prostředků. Z pohledu účinnosti systému péče o zdraví a budoucích reforem se jedná o naprosto zásadní problém.

Přesun rozhodování do oblasti soukromých prostředků představuje velký a dosud nevyužitý prostor pro zvýšení účinnosti systému péče o zdraví. Rozhodování v tomto prostoru umožňuje respektovat individuální hodnotové preference jednotlivců spojené se subjektivním vnímáním zdraví a důsledků jeho omezení (vnímání bolesti, omezení pohyblivosti a podobně), ale také využití alternativních řešení k udržení nebo zlepšení zdraví, které nejsou pod veřejnou kontrolou (především zdravý způsob života, neformální péče). Ochota vydávat prostředky na zdravotní péči na úkor jiných výdajů je potom přímo závislá na individuálních preferencích. Přitom je třeba mít na paměti, že velká část výdajů domácností přímo souvisí s výsledky dosahované úrovně zdraví. Výdaje na alkohol, kouření, drogy, patologické hráčství apodobně mají bezprostřední vliv na zhoršování zdraví. Výdaje na stravování, bydlení, sport, rekreaci, kulturu a sociální vztahy mohou při jejich vhodné struktuře zdraví naopak výrazně posílit. Domácnost je nejvýznamnějším producentem i uživatelem zdraví.

S přesunem rozhodování o využití prostředků musí být spojen i přesun těchto prostředků – z oblasti veřejných do soukromých. Buď ve formě příspěvků, nebo pomocí jiných mechanizmů, například spořících účtů. Přesun prostředků a s tím spojené rozhodování by měl být vázán především na ty druhy péče, které mají charakter každodenních výdajů, nebo které jsou velmi výrazně závislé na individuálních preferencích (například rekonstrukční výkony na pohybovém aparátu). Jedná se především o chronické stavy a každodenní preventivní péči o zdraví. V oblasti veřejných prostředků by měly zůstat ty segmenty péče, kde není soukromé rozhodování účinné a nebo kde výdaje přesahují možnosti soukromých prostředků.

Při hledání optima rozložení prostředků na zdravotní péči a s tím spojené rozhodování o jejich užití je třeba mít na paměti, že jak v soukromém, tak i ve veřejném sektoru jsou rizika, která jsou spojena s nečerpáním péče. V případě veřejného sektoru obvykle omezením indikací nebo přístupu k péči určitým populačním skupinám, v případě soukromého sektoru využitím prostředků alternativním způsobem.

Ochota k výdajům na zdravotní péči a jejich alternativní využití (kompetice s ostatními výdaji) bude tedy velmi silně záviset na tom, do jaké míry se podaří účinně využít sektoru domácností v péči o zdraví. V případě stávajícího uspořádání, kdy je většina prostředků vázána na veřejné rozpočty, je a i nadále bude kompetice především v oblasti mandatorních výdajů – penze, sociální péče a školství, přičemž zde je prostor pro zefektivnění velmi malý. Vlastní zdravotnictví je v tomto prostředí v dosti nevýhodném postavení, protože „úspory a důsledky z neposkytování péče“ jsou pod mnohem menší veřejnou i soukromou kontrolou než ostatní oblasti.

Jaká je návratnost investic do zdraví v podobě udržení a zvýšení ekonomického potenciálu a zvýšení kvality života?

Této oblasti bylo dosud věnováno málo pozornosti, ale v posledních letech se začíná postupně prosazovat pohled na zdraví jako na faktor, který podmiňuje ekonomický růst a bohatství jednotlivců i celé společnosti. Pravděpodobně se však nejedná o jednosměrné působení, ale o vzájemnou interakci – pozitivní zpětnou vazbu. Zvyšující se bohatství vede ke zvýšení zdraví, zvýšené zdraví vede ke zvýšení bohatství atd.

To vytváří nový prostor pro posuzování nejenom úrovně zdraví, ale také pro posouzení hodnoty – užitku, který plyne z péče, která se na zvýšení úrovně zdraví podílí. Investice do zdraví tak nabývá ekonomického charakteru a je možné ji i ekonomickými metodami posuzovat. Historicky jsme se při hodnocení některých opatření zaměřovali na argumentaci, že dojde ke snížení výdajů na zdravotnictví. Tyto snahy byly zaměřeny převážně na oblast prevence, kdy se od předcházení onemocnění odvozuje snížení potřeby a tím i výdajů. V praxi se to však nikdy neprojevilo, protože výdaje dosud nejsou potřebou ovlivňovány. Pro uplatnění tohoto nového pohledu v praxi je třeba zaměřit pozornost na možnosti využití zlepšeného zdraví k ekonomickému růstu (v rámci celé ekonomiky, ale i v rámci ekonomiky domácností, která není dosud do HDP započítávána) – tomu je třeba vytvářet pracovní příležitosti. Vzhledem k tomu, že již dnes (a v budoucnu to bude platit ještě více) dochází k největším změnám úrovně zdraví v seniorské populaci, tak se jedná o příležitosti k ekonomické aktivitě seniorů. Stávající společnosti se však na seniory dívají jako na „neproduktivní“ segment populace, a proto se příležitostmi ekonomické aktivity pro seniory málo zabývají. Toto je třeba zásadním způsobem změnit. Pokud se to podaří, tak se senioři stanou jedním z rozhodujících faktorů ekonomického růstu a bohatství.

Jak mohou politici využít modely budoucího vývoje příjmů a výdajů ve zdravotnictví?

Možností je několik. Především jde o porozumění ekonomickému a politickému rozměru péče o zdraví a roli, kterou v tom hraje zdravotnictví a výdaje spojené s jeho činností. Další je využití modelů pro základní kvantifikaci problémů a přípravy řešení, která budou na jednotlivé scénáře účinně reagovat nebo jim předcházet. Velmi důležité je i využití modelů – faktorů, které jsou v nich zahrnuty, k prezentaci a vysvětlení svých politických konceptů a jejich odlišností od konceptů jiných politických stran. Za velmi důležité (a možná nejdůležitější) považuji vytváření tlaku na zdravotnictví, který povede k větší transparentnosti zdravotnictví, přesnějšímu zdokumentování finančních toků ve vztahu k dosahovaným výsledkům a k přínosům pro jednotlivé populační segmenty (voličské skupiny) i pro celou společnost.

Děkujeme za rozhovor

Lékaři a pacienti jsou nyní na jedné lodi.

Řekne-li se reforma, člověk si představí, že dojde k nějaké změně. Slovník cizích slov uvádí, že se jedná o změnu, nápravu, zlepšení a přetvoření. Naučný encyklopedický slovník k tomu ještě přidává, že se jedná o opravu nějakého stavu nebo řádu směřující k jeho zlepšení.

Ministerstvo zdravotnictví, respektive ministr Tomáš Julínek se svým týmem poradců připravil návrh „reformy zdravotnictví“. Jak se zdá, v tomto případě ale definice zrovna moc neplatí. Když jsem se začetla do článků na toto téma, nemohla jsem se zbavit dojmu, že jde především o zavedení nejrůznějších poplatků, nikoliv o nějaké zlepšení systému. O tom, že by bylo bezpochyby nutné, netřeba vést diskuze, to by byla ztráta času. Navrhovaná „reforma“ se ve svém důsledku dotkne jak pacientů, tak lékařů. Proto jsme se zajímali o názor představitelů Svazu pacientů ČR a České lékařské komory. Hovořili jsme s Ing. Josefem Mrázkem, Ph.D., viceprezidentem Svazu pacientů ČR a s prezidentem ČLK MUDr.Milanem Kubkem.

Před přibližně 14 dny uspořádal Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) tiskovou konferenci, jejímž smyslem bylo, podle mého názoru, seznámit širokou veřejnost s praktickými důsledky aplikace zákona 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, v běžné praxi. Dozvěděli jsme se mimo jiné, že SÚKL již zahájil 73 správních řízení o stanovení výše maximální ceny a výše a způsobu úhrady z veřejných prostředků u lékových skupin ACE inhibitorů a antagonistů angiotensinu II (tzv. sartanů), přičemž celková „úspora“ prostředků veřejného zdravotního pojištění jen v těchto skupinách léčiv může dosáhnout až 578 mil. Kč. Také jsme se dozvěděli, že spotřeba léčivých přípravků za období 4. čtvrtletí roku 2007 téměř dosáhla částky 19 mld. Kč.

České zdravotnictví je sevřeno v krunýři právního prostředí, které bylo deformováno časem i nekompetentními zásahy ministrů a zákonodárců. Tento krunýř je třeba rozbít a provést inventuru stávajících zákonů a vyhlášek a připravit nové právní normy.

Společně s Tomášem Cikrtem a dalšími odborníky, kteří dnes na ministerstvu zdravotnictví působí, jsme se pokusili zrekapitulovat nejméně zdařilé zákony a vyhlášky.