Poplatky zavedené od počátku roku v českém zdravotnictví rozhodně nevedly k tomu, že by pacienti přestali k lékařům docházet nebo že by odmítali hospitalizaci. Vzhledem k tomu, že lékařům hrozí ze zákona za jejich případné nevybírání postih, zavedli kasičky a platí se. Prakticky za všechno, protože není zas až tak zcela každému zřejmé, kdy se poplatky vybírat nemusejí.

Máme unikát: reformu, spočívající ve výběru poplatků. Otázkou zůstává, do jaké míry se takto získané peníze, které v konečné sumě představují denně celkem slušnou částku, v českém zdravotnictví využijí, zda se v nějaké formě pacientům vrátí, což by mělo logiku. Nad tím ovšem kroutí hlavou jak plátci, tedy pacienti, tak i výběrčí, tedy lékaři.

Volání po změně

Netrvalo dlouho a objevily se názory, že by měli být od poplatků osvobozeni senioři od určitého věku a s určitými příjmy a děti do 18 let. Faktem je, že ani sám ministr Julínek neměl zřejmě jasno, jak bude systém fungovat, když nyní připouští, že se bude muset stav po půlroce vyhodnocovat. Mezitím se ale připravuje hned několik dalších zákonů, které by měly změnit zdravotnictví od základu. Chudák pacient bude platit a ještě by měl mít dokonce stanoveno, do kdy a kde nejdále od svého bydliště musí být pro určitou diagnózu ošetřen, a u zdravotní pojišťovny by si pak mohl vybrat trojí druh péče. Ale nechceme vysílat poplašnou zprávu, jen chceme věřit, že se nám všem dostane skutečně vždy potřebné péče a v co možná nejlepší kvalitě. Problém poplatků ale rozhodně není to hlavní, co je ve zdravotnictví špatně. Pacienti se ve většině shodují, že jim současný systém nevyhovuje, jak již vyplynulo v úvodu. Jejich zástupce, prezident Svazu pacientů Luboš Olejár se domnívá, že „zavedení poplatků se odráží ještě negativněji, než jsme očekávali. Pacienti to většinou vnímají jako trestání za něco, co neudělali, za co nemohou. Nemohou tím být motivováni, navíc k něčemu, co je jen fráze bez obsahu. Přes 80 % obyvatel odmítá poplatky, byť v ordinacích ze strachu před exekucí raději „výpalné“ zaplatí.

Hledání léku na chaos

Rozhodně není správné, že dosud není jasně definována standardní a nadstandardní péče, stěžují si pacienti, aby se jednalo o konkrétní poplatky, nikoliv o abstraktní pojmy, a to, co platí v jedné ordinaci či nemocnici, aby platilo i jinde. Paní A. Mašková potřebovala odoperovat „křečové žíly“. Navštívila doporučeného lékaře, který si za tento výkon na jedné noze účtuje v Praze 20 000 korun, zatímco v Benešově nabízí stejný výkon o polovinu levněji. Nakonec podstoupila operaci v jedné pražské nemocnici, kde za výkon neplatila vůbec, pouze pobytový poplatek 60 korun za den hospitalizace. Kroutila hlavou nad tím, jak je toto vůbec možné. „O definici standardu a nadstandardu se na ministerstvu pokoušeli asi před pěti lety, ovšem bez jakéhokoliv závěru. Péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění musí být z důvodu ústavní garance úplná, takže označit léčení nějaké nemoci nebo poruchy za nadstandard nelze. Může to být jen nákladnější řešení něčeho, co se dá léčit hospodárněji, nebo něco, co nemusí být, třeba rovnější nos. Ale to se platí už teď, jako nadstandard. Zákon č. 48/1997 Sb. už dnes popisuje, že pokud je péče vyžádaná fyzickou nebo právnickou osobou a nejde o akutní stav nemoci, pak by měla být hrazena tím, kdo si péči vyžádal. A toto již funguje, např. změna očních víček, různé úpravy těla atd.,“ vysvětluje L. Olejár. Lékařská komora dosud nemusela řešit žádný případ stížnosti pacienta, kterému by kvůli nezaplacení poplatku byla odmítnuta lékařská péče. Snaží se, aby onen nezbytný vztah důvěry mezi lékaři a jejich pacienty byl regulačními poplatky narušen co možná nejméně. Nelibě však nesou, že stále není zřejmé, co je a co není standardní a nadstandardní péče. Přitom právě stanovení standardů zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění musí být základním kamenem opravdové reformy. Tedy takové reformy, jejímž cílem nebude pouze ušetřit peníze za každou cenu, ale jejímž výsledkem bude zjištění kvalitní zdravotní péče při rozumných nákladech pro každého, kdo ji potřebuje a bude potřebovat, a to bez ohledu na jeho finanční situaci. O standardech hovoří iministr Julínek, avšak jeho legislativní záměry nenabízejí žádnou smysluplnou alternativu jejich tvorby. „My lékaři od politiků nepožadujeme nic jiného, než aby nám vytvořili legislativní rámec pro dohodovací řízení o těchto standardech mezi zdravotními pojišťovnami (hledisko ekonomické) a zástupci zdravotníků (hledisko odborné). Pokusy řešit tento odborný problém politickým rozhodnutím jsou předem odsouzeny k neúspěchu. Věc je o to významnější, že právě definování standardů zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění vytvoří prostor pro komerční připojištění a pro konkurenci pojišťoven i zdravotnických zařízení v poskytování této nadstandardní péče,“ říká MUDr. Kubek.

Poplatek není synonymem kvality

Stále není pacientům jasné, jaká část poplatků, které odvádějí lékařům, by se měla projevit v kvalitě péče. „Nadále vysedáváme v čekárnách a ve službách se nic moc nezměnilo. Zajímalo by mě, kam vlastně konkrétní poplatky plynou,“ říká D. Navrátil z Brna, což potvrzuje i L. Olejár, když uvádí: „Vkvalitě se nic nezměnilo ani nezmění. Poplatky jsou podle zákona příjmem toho, kdo je vybral, amůže s nimi udělat, co chce, například je dokonce ponechat plátci, tedy pacientovi. Je to chyba zákona, že stanoví tresty za to, že někdo odmítne přijmout peníze, které jsou jeho. To by u nezávislého soudu nemohlo obstát. Jsme pro smích celé Evropě. Snad se najde lékař nebo zdravotnické zařízení, které u soudu napadne nesmyslný zákon. Snad to bude nemocnice ve Vrchlabí, která se postavila k problému správně, když nevybírá poplatky od dětí do 18 let.“ Poplatek musí být v každém případě evidován, protože je na něj navázán výkon pro pojišťovnu, ale potvrzení i evidence prakticky nemají pro pacienta podle L. Olejára význam. Dodává: „Do limitu 5000 korun se většina plateb nepočítá a ty případy, ve kterých prý pacient limit již překročil, ministr Julínek uměle vytvořil tak, že nebyl použit § 16 zákona 48/97 Sb., podle kterého tito pacienti neměli platit nic, ani ten limit. Někteří pacienti skutečně závažné problémy mají amnozí jsou vystaveni obtěžování ve stavu utrpení, zčásti platí, i když by neměli, jiní běhají sem a tam.“ Taková situace dosud v našem zdravotnictví nebyla. Zavedení poplatků je prý jen zastírací manévr k odvrácení pozornosti od hlavní hrozby. „Je to maličkost proti chystané privatizaci všech cenných nemocnic, zdravotních pojišťoven a dokonce i fondů veřejného zdravotního pojištění a vyvedení celého zdravotnictví mimo oblast veřejného práva a mimo jakoukoliv parlamentní kontrolu. Prostě příprava pro zmocnění se zdravotnictví soukromým sektorem, finančními skupinami a tzv. kapitány průmyslu,“ snaží se L. Olejár nazvat současnou situaci pravým jménem. Možná by stálo za úvahu, zda by ve srovnání se zavedením poplatků nepřinesla větší úspory do rezortu zdravotnictví cílená a finančně zohledněná prevence. Stále zůstávají rezervy ve starých vadách systému, které samozřejmě poplatky a ani jiná opatření neřeší, o oblasti prevence ani nemluvě. Zavádějí se jen další nesprávnosti a deformace. Kalkulace se nyní nabízí jediná: pokud ministerstvo předloží důkazy, že zdravotnictví je v deficitu, pak navrhuje Svaz pacientů ČR zvýšit odvody zdravotní daně z 13,5 % na 15 %. Ministerstvo ale svůj postoj k zavedeným poplatkům měnit nehodlá a předjímat řešení podaných žalob lze jen těžko. „Ověřili jsme důkladně, že v tomto směru je vyhlídka nulová, postoj je patrně součástí objednaného projektu finančních skupin, který nemá se zájmy obyvatelstva nic společného,“ domnívá se L. Olejár. Předjímat výrok Ústavního soudu je těžké, není tak nezávislý, jak by měl být. Ale ve zdůvodnění nedávného stanoviska k pohotovostem opravil svůj dřívější výnos o vlastnictví nemocnic, který byl evidentně v rozporu s ústavou. Takže by stačilo, aby ÚS pokračoval v tomto duchu a přečetl v ústavě to, co tam je nepochybně napsáno. „Snad situace nepovede k demonstracím a stávkám. Už i v Maďarku je znám výsledek referenda: 84 % Maďarů říká NE poplatkům v ordinacích, za hospitalizaci a dokonce i školnému. Snad to vnímají i koaliční partneři KDU a Strana zelených a přemýšlejí o příštích parlamentních volbách. Jedinou elegantní možností je, aby odešli z koalice, tím se zachrání, a to i naše státní nemocnice a veřejné zdravotní pojišťovny,“ uvažuje L. Olejár.

Lékaři věří, že se poplatky zruší

Také lékaři věří, že se zavedené poplatky zruší. Pacientů neubývá a mnohým se příčí stát s nataženou dlaní před svým pacientem, což činí nejčastěji sestřičky, které by téměř unisono poplatky zrušily okamžitě. „Jediným efektem je, že máme více práce,“ stěžují si. Zda došlo k očekávané motivaci pacientů k zodpovědnému čerpání zdravotní péče, jsme se zeptali zástupce lékařů, MUDr. Milana Kubka, prezidenta ČLK. „Pacienti platí jednak proto, že je jim vyhrožováno soudy či exekucí majetku, ale zejména proto, že si nechtějí rozhněvat svého lékaře. Také my lékaři poplatky vybíráme, protože musíme. Jinak nám totiž hrozí až 50 000 Kč pokuta, a to od každé pojišťovny i opakovaně. Většina pacientů naštěstí chápe, že my lékaři jsme si poplatky, s nimiž nesouhlasí tři čtvrtiny občanů, nevymysleli, a chovají se k nám slušně, a to i v žinantní situaci pro obě strany, kdy mají svému lékaři ´házet tři pětky do kasičky´,“ říká. Je jasné, že poplatek ve výši jednoho eura z pacientů vážené zákazníky neudělá. Nemocnice použijí vybrané peníze na úhradu zvýšených cen jídla a energií. Soukromým lékařům – specialistům by poplatky měly vynahradit 5% snížení úhrady za výkony, o kterém rozhodl ministr Julínek svojí vyhláškou. Zlepšení služeb mohou tedy pacienti očekávat snad pouze od praktických lékařů, kteří opravdu vydělají o trochu více. Ani u nich to však nejsou žádné statisíce, o kterých hovoří ministerstvo, aby vzbudilo v pacientech závist vůči lékařům a odvrátilo od sebe nelibost občanů. Platba pacientů je vždy evidována. Každé zdravotnické zařízení, soukromé lékaře nevyjímaje, musí totiž každý měsíc spolu s výkazy své práce odevzdávat zdravotním pojišťovnám i přehled o vybraných regulačních poplatcích.

Pětitisícový limit neexistuje!

ochranný limit totiž podle MUDr. Kubka ve skutečnosti neexistuje. K tomu uvádí: „Je to jen takový podvod na důvěřivých občanech. Do limitu se totiž nezapočítávají poplatky za hospitalizaci ve výši 60 Kč za den ani těch 90 Kč, které zaplatíte za ošetření na pohotovosti. Nezapočítávají se ale ani skutečné doplatky na léky. Pokud si koupíte lék volně prodejný, pak se vám nezapočte nic. Podobnou smůlu máte v případě, když úhrada od pojišťovny je u vašeho léku nižší než 30 % jeho ceny. Do limitu se také nepočítají doplatky na léky označené ministerstvem jako podpůrné a i u těch ostatních se nepočítá to, co opravdu zaplatíte, ale pouze ideální minimální doplatek na nejlevější lék s danou účinnou látkou a formou podání. Ve skutečnosti tedy většina skutečně nemocných pacientů zaplatí v hotovosti za zdravotní péči za rok mnohem více než oněch 5000 Kč.“ Až to lidé zjistí, budou asi hodně roztrpčení. Oni občané totiž nejsou hlupáci a pokud se jim vysvětlí proč, pak jsou schopní přijmout i nepopulární opatření, avšak politici by jim za žádnou cenu neměli lhát. „Především bych chtěl zdůraznit, že regulační poplatky nejsou žádnou reformou. Cílem ministerstva je omezit zneužívání zdravotní péče. Poplatky ale bohužel vycházejí z principu kolektivní viny, kdy každý pacient je považován za potenciálního simulanta, kterého poplatek od zneužívání naší solidarity odradí. Poplatky přitom pochopitelně dopadají na jednotlivé skupiny občanů s rozdílnou silou. Zatím co manažer se statisícovým příjmem poplatek ani nepostřehne, tak pro matku samoživitelku dvou nemocných dětí představuje i 90 Kč za vyšetření na pohotovosti zásah do rodinného rozpočtu. Celý systém je velmi tvrdý a dá se říci, že jakékoliv další snahy o potřebné reformy diskredituje,“ říká MUDr. Kubek.

Úhrada za prevenci by znamenala posun

Prevence je vždy levnější než léčba chorob či jejich komplikací. Přesné vyčíslování úspor je však velmi obtížné. Vliv regulačních poplatků na čerpání zdravotní péče nelze přeceňovat, i když zkušenosti ze Slovenska hovoří o lidech, kteří z finančních důvodů přestali chodit k lékaři nebo odmítali užívat předepsané léky, či je úmyslně užívali v nižších než lékaři doporučených dávkách jen proto, aby ušetřili. Takové extrémní chování má pochopitelně negativní vliv na zdravotní stav a léčba pokročilých stadií chorob či jejich komplikací se prodražuje. Statistiky však prokázaly, že po přechodném výrazném poklesu spotřeby lékařské péče po zavedení poplatků se postupem času vše vrací takřka k původnímu stavu. Poplatky se zkrátka „okoukají“, lidé si zvyknou a regulace přestává fungovat. Je to obdobný jev jako přechodný pokles spotřeby jakéhokoliv zboží po zvýšení jeho ceny. ••• Ministr Julínek se svým týmem sliboval zásadní reformu. Návrhy, které v listopadu loňského roku zveřejnil a o nichž odmítá diskutovat s odbornou veřejností, však bohužel neřeší základní problémy českého zdravotnictví, kterými jsou chronický nedostatek finančních prostředků a nedostatek kvalifikovaných zdravotníků. „Ministerstvo nepočítá s žádnými dodatečnými finančními zdroji. Složitý systém pseudokonkurence privátních zdravotních pojišťoven s vyššími režijními náklady, který má ještě prodražovat vznik Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami, naopak odčerpá z veřejného zdravotního pojištění další prostředky, které by mohly být jinak použity na úhradu zdravotní péče. Problémy veřejného zdravotního pojištění nelze vyřešit pouhou transformací zdravotních pojišťoven v akciové společnosti, která přináší obrovská rizika. Česká republika by neměla opakovat chyby, k nimž došlo na Slovensku. Předkladatel návrhu přiznává svoji inspiraci transformací bankovního sektoru. V této souvislosti je třeba připomenout, že právě zajištění stability bankovního sektoru v procesu privatizace stálo daňové poplatníky stovky miliard korun, které stát vydal jen proto, aby odvrátil krach těchto bank. Podobné experimenty by mohly ohrozit dostupnost zdravotní péče pro značnou část obyvatel ČR. Návrhy neodůvodněně posilují pozici zdravotních pojišťoven (v budoucnu privátních) na úkor zdravotnických zařízení, zejména soukromých lékařů, ale i na úkor občanů, jejichž právo na svobodnou volbu lékaře má být omezováno ještě více než dnes. Návrhy umožňující, aby vlastníci zdravotních pojišťoven mohli vlastnit zároveň i zdravotnická zařízení, jsou v Evropě naprosto nestandardní, odporují pravidlům volné hospodářské soutěže a jejich realizace by vedla k likvidaci většiny soukromých lékařů v ČR. Pokud by byl realizován záměr, že si zdravotnická zařízení mají navzájem konkurovat cenou svých služeb, vedlo by to k tlaku na snižování kvality poskytované zdravotní péče. A k tomu pochopitelně Česká lékařská komora nemůže mlčet,“ uzavřel MUDr. Kubek Rozhodně je třeba zdravotnictví reformovat, ale jeho systém, který přece nespočívá jen ve výběru dalších a dalších poplatků, ale spíše v regulaci finančních toků tak, aby nekončily v černých dírách, ale byly vynaloženy skutečně na péči. Tady má ministerstvo rozhodně široké pole působnosti. Ovšem takové, které bude vyžadovat více práce, než jakou představuje rozhodnutí o regulačních poplatcích. Nám pacientům jde o jediné: aby se naše postavení ve zdravotnictví výrazně změnilo k lepšímu. A na to si střádáme od chvíle, kdy jsme začali pracovat, a není to zrovna málo peněz.

Připravila PhDr. Eva Fišerová