Předpokládáme, že se první etapa reformy zdravotnictví bezpochyby odráží také v činnosti zdravotních pojišťoven. Proto jsme položili představitelům některých z nich následující otázky.

1. Jaký je váš názor na stávající situaci ve zdravotnictví a v čem vidíte největší úskalí zdravotní reformy, respektive zavedení poplatků, v praxi?

2. Jak se z pohledu Vaší pojišťovny odráží zavedení poplatků na čerpání zdravotní péče vašimi pojištěnci? Došlo k očekávané motivaci pacientů k zodpovědnémučerpání zdravotní péče?

3. Má vaše pojišťovna definovánu standardní a nadstandardní péči?

4. Jakým způsobem pojišťovny evidujíjednotlivé platby pojištěnců za úkony, vyšetření, položky na receptech? Mohou pacienti, případně jakým způsobem, požádat o evidenci plateb,které postupně naplňují limit „5000 Kč a dost“?

5. Připravuje Vaše pojišťovna pro klienty nějaký balíček v rámci prevence? Zabýváte se kalkulací, zda by přinesla větší úspory do rezortu zdravotnictví cílená a finančně zohledněná prevence vesrovnání se zavedením poplatků?

MUDr. Jiří Bek, Česká národní n zdravotní pojišťovna

1. Naše zdravotnictví bylo zralé pro reformu, o tom asi pochybuje málokdo. Na soudy, zda míří reforma správným směrem a zda její první kroky skutečně povedou k ozdravění celého systému veřejného zdravotního pojištění, je podle mého názoru ještě brzy. Hodnotit jednotlivosti odtrženě od celého procesu, pomíjet tak nutný vývoj v čase, jak to mnohdy dělají odpůrci reformy, se mi zdá vůči jejím autorům nespravedlivé. Podobně je to i v případě zavedených poplatků. Deklarovaným záměrem ministerstva zdravotnictví je vyhodnotit jejich efekty po několika měsících. Kratší doba by rozhodně neposkytla možnost vynášet kvalifikované soudy, zda jsou, či nejsou zavedené poplatky přínosem pro celý systém našeho zdravotnictví. Nicméně se zdá, a zprávy od zdravotnických zařízení to potvrzují, že své pozitivní dopady zavedení poplatků má. Pokleslo například zneužívání pohotovostních služeb, přičemž se zatím neobjevil jediný případ, kdy by vyčkání na ordinační dobu zavinilo poškození zdraví pacienta. Poklesla i návštěvnost ambulantních specialistů, bylo vydáno i méně receptů na léky hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Znovu je však třeba připomenout, že na celkové hodnocení je ještě brzy, a proto si na relevantní čísla, která potvrdí úspěšnost, či neúspěšnost reformních kroků, a na to, zda jde o trvalý jev regulační funkce poplatků, musíme ještě nějaký čas počkat.

2. Zavedení poplatků u lékaře je možné vnímat z různých pohledů. Jako prostředek ke zvýšení příjmů do systému nebo také jako asociální akt, negativně dopadající na hlavu pacienta. V ČNZP fenomén poplatků chápeme v širším kontextu, a sice jako naléhavou výzvu k tomu, aby se každý z pacientů ptal – sebe, ošetřujícího lékaře, lékárníka: • Je nutné, abych si nechal předepsat lék v množství, o kterém už předem vím, že jej nespotřebuji? • Je nutné, aby mne pro bolesti zad poslal můj praktický lékař k ortopedovi, neurologovi, internistovi, případně dalším specialistům…? • Je nutné, abych po nekomplikovaném zákroku strávil v nemocnici o 3–4 dny více, než je obvyklé ve většině evropských zemí, jen proto, aby měla nemocnice stoprocentně zaplněná lůžka, za která dostává i od pojišťoven úhradu? Odpovíme-li si na tyto otázky poctivě a podle pravdy, musíme z toho vyvodit, že bylo nanejvýš třeba „něco udělat“ smnohdy velkým plýtváním finančních prostředků, které mohly být využity daleko účelněji a plně v zájmu zdraví pacientů. Pokud má nastartovaná zdravotní reforma tendenci, a já věřím, že ano, odstranit nadbytečné výdaje, pak byl skutečně nejvyšší čas s ní začít.

3. Definice standardních a nadstandardních služeb není otázka pro pojišťovny, standard služeb je (i když z pohledu pojištěnce zcela jistě nesrozumitelně a s obtížemi nárokovatelné) definován zákonem 48/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů.

4. Regulační poplatky a doplatky jsou součástí vykázané zdravotní péče zdravotnických zařízení. ČNZP sleduje i ty poplatky, které nejsou do pětitisícového limitu započítávané, jedná se o platby v nemocnicích, za lázeňský pobyt apod. Na žádost pojištěnce jsme díky vyspělému informačnímu systému schopni prakticky obratem sdělit, kolik již zaplatil, respektive jakou částku na jeho účtu evidujeme. V současné době připravujeme rozšíření této služby pro pojištěnce i na našich webových stránkách jako součást elektronické zdravotní knížky. Každý náš pojištěnec tak bude mít možnost podívat se prostřednictvím internetu na svůj individuální výpis včetně evidovaných poplatků a doplatků při dodržení všech zásad zabezpečené komunikace.

5. ČNZP vnímá oblast prevence velmi intenzivně jako nezbytnou součást komplexní péče o pojištěnce. Přestože se její pozitivní efekt projevuje v dlouhodobém časovém horizontu, vkládáme prostředky do našich preventivních programů cíleně s vědomím rozumné investice, která přispívá významnou měrou k ochraně zdraví našich pojištěnců. Také proto je motivujeme formou nejrůznějších nadstandardních služeb k tomu, aby se pravidelně podrobovali preventivním prohlídkám u svých praktických lékařů a ženy u gynekologů. Ve spolupráci smamologickými pracovišti například organizujeme pro ženy středního věku screeningová vyšetření prsů. Záměrem těchto akcí, na které zveme vybrané skupiny žen osobními dopisy, je nejen s důrazem připomenout význam prevence, ale pokusit se změnit u řady z nich laxní a mnohdy odtažitý postoj k prevenci jako takové. Proto se v první řadě soustřeďujeme na ty ženy, které ordinaci svého lékaře, praktika či gynekologa, léta nenavštívily. Na to, zda přináší cílená prevence více úspor do systému ve srovnání se zavedením poplatků, nelze jednoznačně odpovědět, protože jen těžko někdo spočítá, jaké konkrétní úspory v systému zdravotní péče přináší primární prevence. Je však na základě statistických dat získaných při sledování vybrané, reprezentativní skupiny pacientů jednoznačně potvrzeno, že cílená a soustavná prevence snižuje velmi významně výskyt některých onemocnění, což je pro nás ten nejzásadnější argument.

Ing. František Beránek, generální ředitel VoZP ČR

1. Takto formulovaná otázka klade rovnítko mezi reformu zdravotnictví a výběr poplatků – podle našeho názoru nelze reformu zdravotnictví zužovat pouze na zavedení regulačních poplatků. To je teprve prvním krokem na dlouhé cestě, kterou Na hodnocení je ještě příliš brzy, shodují se ředitelé zdravotních pojišťoven ještě naše zdravotnictví musí urazit. Zda to byl nebo je krok úspěšný, to bych si v tuto chvíli netroufal zodpovědně říci. Sami autoři změn se shodují v názoru, že dopady zavedení poplatků bude nutno vyhodnotit až s určitým časovým odstupem a na základě toho stanovit další racionální postupy. Je nesporné, že rozhodnutí o takové změně, která znamenala průlomový zásah do systému zdravotní péče, vyžadovalo značnou dávku politické odvahy. Bylo by však hrubou chybou od zavedení poplatků zcela ustoupit, právě v kontextu s dalšími chystanými reformními kroky.

2. K této otázce musím znovu uvést, že dva měsíce trvání povinnosti platit poplatky u lékaře, v nemocnicích a lékárnách je velmi krátká doba k tomu, aby bylo možno provést skutečně seriózní a relevantní vyhodnocení konkrétních dopadů této změny na čerpání a úhrady zdravotní péče. Nicméně je možné potvrdit, že k určitému poklesu, zejména v oblasti úhrady léků, skutečně dochází. Z hlediska čerpání prostředků z veřejného zdravotního pojištění je to jistě jev pozitivní. Jestli je tomu tak i z hlediska úrovně poskytované zdravotní péče, to ukáže čas.

3. Rozlišování zdravotní péče na „standardní“ a „nadstandardní“ je podle mého názoru velmi zavádějící. Vhodnější je mluvit o péči, která je hrazená z veřejného zdravotního pojištění a která z něj hrazená není. Uvedu jeden příklad pro srovnání. Pokud např. acylpyrin nebude hrazen z veřejného zdravotního pojištění, stane se tak lékem „nadstandardním“? Jistě všichni chápeme absurditu tohoto označení. To, že je nutno s dosavadní strukturou zdravotní péče něco udělat, je zřejmé již řadu let. Definování standardní a nadstandardní péče, respektive péče hrazené a nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, musí být ustanoveno zákonem.

4. Informační systém VoZP ČR je připraven na evidenci všech plateb a je schopen evidovat a kontrolovat platby jak na úrovni pojištěnce, tak na úrovni zdravotnického zařízení. Pojištěnci samozřejmě mohou požádat o výpis uhrazených poplatků a doplatků na příslušné pobočce VoZP ČR.

5. VoZP ČR v roce 2008 poskytuje svým pojištěncům, stejně jako vminulých letech, tzv. Program rozšířené zdravotní péče, který byl schválen Správní radou VoZP ČR. V jeho rámci mohou být pojištěncům poskytovány příspěvky na vybrané druhy preventivní péče. Program je na našich internetových stránkách a kromě toho jsou o něm pojištěnci informováni i ve Zpravodaji VoZP ČR, který byl v roce 2008, stejně jako vminulých letech, rozeslán všem našim pojištěncům. Ke druhé části otázky mohu jen opakovat, že uplynulý čas je příliš krátký na to, aby bylo možno takovou kalkulaci provést. Snad bych dodal, že zdravotním pojišťovnám zavedení poplatku žádné úspory nepřinese. Naopak, správa a evidence je spojena s nemalými náklady a zdravotní pojišťovny musely v souvislosti se zavedením této agendy přistoupit k řadě opatření (ve svém zdravotně pojistném plánu jsme vyčlenili např. 110,0 mil. Kč, které v souvislosti s limitem 5000 Kč našim pojištěncům vrátíme), včetně personálního zajištění.

MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, ředitel VZP ČR

1. Největším úskalím reformy, konkrétně regulačních poplatků, je nezvyk – je jasné, že pro nikoho není příjemné najednou platit někde, kde na to nebyl zvyklý, přestože za zdravotní péči se ve skutečnosti vždy platilo a platit bude, minimálně ve formě zdravotní daně. Kromě vlny různých stížností na nesprávné vybírání a nespokojenosti s poplatky se ale začínají projevovat i pozitivní aspekty jejich zavedení – lidé se začínají aktivně zajímat o svou léčbu a o to, co s nimi lékař dělá. Právě aktivní přístup pacienta k léčbě má na ni velmi podstatný vliv a přispívá k její větší úspěšnosti. Další úskalí jsou již spíše technického rázu a ty se VZP daří úspěšně zdolávat.

2. Ve chvíli, kdy na tuto otázku odpovídám, máme zatím k dispozici údaje pouze za leden a část února a ty nemůžeme vzhledem k výjimečné situaci, která začátkem letošního roku nastala, úplně zobecňovat. Vyplývá z nich však poměrně jasně, že významně pokleslo vyzvedávání běžných volně prodejných léků na recept. Kromě toho se vlivem reformy, jak už jsem zmínil, pacienti více zajímají o péči, kterou u lékaře dostávají. Víme to z mnoha dotazů, které nám denně přijdou poštou, e-mailem či na naši infolinku. To je další z efektů, které reforma přinesla. Pokud hovoříme o seniorech, pro ně většinou bývá zdraví klíčové. Nedá se zatím říci, zda chodí k lékaři statisticky významně méně. Také oni však mohou na reformě ušetřit – jednak díky existenci pětitisícového limitu, jednak zmiňovaný růst zájmu o informace u mnoha z nich povede k redukci nadbytečných léků (např. dva léky se stejnou účinnou látkou, předepsané různými lékaři), které do té doby užívali.

3. Už z definice je nadstandardní taková péče, která z veřejného zdravotního pojištění (vzhledem k tomu, že máme jednotné plnění pro všechny pojištěnce) hrazena není. Pokud je chápán „nadstandard“ jako něco, co má jedna pojišťovna navíc oproti jiné, jedná se o příspěvky z fondu prevence. Fond prevence umožňuje přispívat na zdravotní péči nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Příspěvky jsou určeny především na péči, která zlepšuje zdravotní obtíže (ozdravné pobyty, podpora při odvykání kouření či léčbě obezity) nebo umožňuje obtížím předcházet (některá očkování, ochranné sportovní přilby apod.).

4.Pojištěnci VZP mohou pojišťovnu kdykoliv požádat o přehled vykázané zdravotní péče, který o ní obsahuje údaje za období posledních 12 měsíců. Tento výpis je jednou za rok zdarma a obsahuje i výpis z poplatkového konta. Individuální poplatkové a doplatkové účty se nyní plní informacemi o pacientem zaplacených poplatcích, první výpisy a vyplácení peněz při překročení limitu začnou v průběhu května, tedy ve lhůtě do 60 dnů od uplynutí prvního kalendářního čtvrtletí. Příslušný přeplatek poukážeme klientovi buď složenkou na jeho adresu, či převodem na jeho bankovní účet. Na stav poplatkových a doplatkových účtů bude možné se dotázat ústně i písemně (na přepážce, telefonicky či e-mailem), a to libovolně často.

5. VZP má svůj fond prevence, zněhož našim klientům přispíváme např. na státem nehrazená očkování a další preventivní aktivity, které nemůžeme platit ze základního fondu. Například pořádáme pravidelně po celé ČR tzv. Dny zdraví, na kterých probíhá bezplatné měření krevního tlaku, hladiny cukru a cholesterolu v krvi či stanovení procenta tělesného tuku. Přispíváme také na cvičení a plavání v těhotenství a aktivity maminek s dětmi do tří let. Od Nového roku jsme zavedli příspěvky na odvykání kouření a léčbu obezity, protože léčení těchto nemocí stojí celou společnost stále více peněz. Alespoň část z nich bychom rádi podporou prevence ušetřili a dali je na léčbu těžkých onemocnění, kterým nelze účinně předcházet. Samozřejmě hradíme preventivní prohlídky – dvakrát ročně u stomatologa, každoroční u gynekologa, jednou za dva roky celkové vyšetření. Po 40. roku života postupně přibývají další hrazená preventivní vyšetření (cholesterolu, EKG a další vyšetření zaměřená převážně na vyhledávání závažných onemocnění) – kompletní přehled je k dispozici na našichwebových stránkách.

Bc. Vladimír Kothera, MBA, generální ředitel Zdravotní pojišťovny METAL-ALIANCE, prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR

1. Současná situace ve zdravotnictví dává dostatek prostoru řešit potřebnou reformu v uvážlivých a promyšlených krocích. Největší problém vidím v tom, když se do legislativy zavádějí změny, které nejsou dobře zanalyzovány, prodiskutovány a nemají širší politickou podporu. To se týká např. zmíněných poplatků. Máme dva měsíce po jejich zavedení a politici se přou o jejich změnách. Pokud má takový dopad relativně jednoduchá změna zákona, jakou bylo zavedení poplatků a doplatků, co tedy můžeme očekávat při poměrně složitějším kroku, jakým má být jeden z klíčových zákonů?

2. Stále ještě je předčasné hodnotit změny, které mají v našem zdravotnictví poplatky vyvolat. Proto jsem i proti populistickému řešení omezovat bez řádných analýz rozsah zavedených poplatků. Z prvních informací je zcela zřejmé, že dochází k omezení zneužívání pohotovostní služby, pacienti vytvářejí větší tlak na zkrácení hospitalizace a také je zřejmé, že se více zajímají o to, co a za kolik jim v lécích lékař předepisuje. Nepřeceňoval bych, že některá skupina významně omezuje potřebnou zdravotní péči ze sociálních důvodů. Nejsem schopen to na datech vyloučit, ale zrovna tak ti, co toto tvrdí, neumějí doložit daty, že nejde z jejich strany pouze o populistické tvrzení.

3. ZP M-A má v současné době zpracováno zhruba 60 standardů nejčastěji využívaných léčebných postupů. Zahrnují výkony s bodovými hodnotami v rozpětí od základních výkonů až k souhrnu výkonů spojených s největšími komplikacemi, přicházejícími v úvahu pro příslušný standard léčebného postupu, a dále seznamy léčivých přípravků přicházejících v úvahu při konkrétním léčebném postupu. Takto ve spolupráci s odbornými společnostmi zpracované standardy představují nákladovou a kvalitativní optimalizaci. V případech poskytnutí odlišného léčebného postupu, s využitím např. nákladnějších materiálových složek, se jedná o péči nadstandardní. Oprávněnost jejího uplatnění je třeba dokladovat (např. zdravotním stavem pacienta). Standardy v současné době slouží jako indikátor sledování kvality a překročení průměrné nákladovosti pro daný typ léčby. Jsou rovněž využívány jako podklad pro zahájení jednání o nákupu zdravotní péče.

4. Evidence poplatků jako jeden ze subprocesů zdravotní pojišťovny se opírá o evidenci výkonů či dalších nákladů na zdravotní péči v osobním účtu pojištěnce. Pojišťovna jej vede svým pojištěncům od roku 1995. Tak jako u výpisu z osobního účtu, tak i u výpisu poplatků a doplatků platí, že si o něj pojištěnec může jednou za rok požádat. My mu umožňujeme získat buď úplný výpis osobního účtu, či dílčí, pouze související s poplatky. O tyto formy výpisů si může náš pojištěnec zažádat na kterémkoliv pracovišti naší zdravotní pojišťovny. V průběhu dubna budeme tato data zpřístupňovat elektronicky zabezpečeným přístupem přes webové stránky. Tím se zvýší komfort informovanosti našich klientů.

5. Problematika prevence pro naše pojištěnce je věcí, kterou se velmi cíleně zabýváme. Máme tzv. nosné programy, které poskytujeme dlouhodobě, a takové, které v relativně krátkém čase obměňujeme. Stejně jako jsme v prvním pololetí letošního roku připravili pro naše klienty některá překvapení, bude tomu tak i ve druhém pololetí. Je celkem logické, že vzhledem k rostoucí konkurenci nechci v tuto chvíli naše plány prozradit. U všech preventivních programů analyzujeme potenciál úspor, pokud se do nich náš pojištěnec zapojí. Srovnávat přínos prevence a zavedení poplatků pro rezort je nesouměřitelné. Zatímco poplatky jsou zaměřeny na určitou rozumnou regulaci přístupu ke zdravotní péči, tak prevence má především motivovat jednotlivce či skupiny ke zdravému životnímu stylu.

Ing. Rostislav Zezula, pověřený výkonem funkce generálníhoředitele Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR

1. Za jisté úskalí zavedení regulačních poplatků považujeme, že kontrola jejich vybírání je přenesena na zdravotní pojišťovny, přestože příjem z nich zůstává zdravotnickým zařízením a podléhá zdanění finančním úřadem. Zdravotní pojišťovna je tak povinna kontrolovat něco, co nemá nic společného s odbornou úrovní lékaře.

2. Na hodnocení vlivu poplatků na chování pacientů je zatím příliš brzy. Očekáváme, že regulační poplatky se časem projeví na snížení počtu návštěv lékaře na evropskou úroveň, praktičtí lékaři budou mít více času na vážnější případy a nebudou pod trvalým tlakem plné čekárny. Zatím nepříliš doceněno zůstává zavedení ročního limitu 5000 Kč, který vážně a dlouhodobě nemocné ochrání od dosud nelimitovaných vyšších výdajů na léky.

Zdravotní pojišťovna respektuje platné zákony, takže své vlastní standardy péče stanoveny nemá. Mimo zákonem definovanou péči hradí tzv. rozšířenou zdravotní péči z fondu prevence.

4. Spolu s vyúčtováním zdravotní péče jsou všechna zdravotnická zařízení a lékárny ze zákona povinny s údaji o poskytnuté péči vykázat pojišťovně i poplatky a doplatky, které od pojištěnce přijaly. Po ukončení každého kalendářního čtvrtletí zdravotní pojišťovna vyhodnotí, kteří pojištěnci již zaplatili více než 5000 Kč a do 60 dnů po skončení čtvrtletí jim příslušné částky převyšující stanovený limit rozešle. Pojištěnec může jednou ročně požádat o výpis z osobního účtu pojištěnce, který obsahuje zejména soupis položek zdravotní péče a položek poplatků a doplatků za posledních 12 měsíců. Pojištěncům, kterým poukážeme částky, o které překročili limit, zašleme vyúčtování poplatků a doplatků za příslušné čtvrtletí.

5. Prevence je nezbytnou součástí zdravotní péče. ZP MV ČR ji svým klientům umožňuje formou rozšířené zdravotní péče, která je hrazena z fondu prevence. Prevence je zejména prostředkem ke zlepšení zdravotního stavu populace, i když jednoznačně platí, že pokud se prevencí podaří předejít onemocnění, ušetří se prostředky vynakládané na zdravotní péči. Regulační poplatky považujeme za nástroj k dosažení rozumného rozsahu péče, tedy snížení počtu nadbytečných návštěv lékaře. Preventivní program má ZP MV ČR velmi rozšířený a vydal by na samostatný článek, takže jen stručně. Letos nabízíme klientům celkem 18 balíčků, ze kterých mohou čerpat nejrůznější příspěvky. Čerpáním a kombinací našich balíčků si mohou snížit své roční náklady na zdravotní péči až o tisíce. Například čtyřčlenná rodina s dětmi ve věku 8 a 14 let může za rok od pojišťovny získat více než 11 tisíc korun. Samozřejmostí je prevence onkologických onemocnění. Jsme zatím jediná zdravotní pojišťovna v zemi, která umožnila čerpat příspěvek na očkování proti lidskému papilomaviru kromě dívek od 13 do18 let i chlapcům ve věku 9 až 16 let. Očkování má chránit ženy před vznikem rakoviny děložního čípku.

Zpracovala PhDr. Eva Fišerová