České zdravotnictví je sevřeno v krunýři právního prostředí, které bylo deformováno časem i nekompetentními zásahy ministrů a zákonodárců. Tento krunýř je třeba rozbít a provést inventuru stávajících zákonů a vyhlášek a připravit nové právní normy.

Společně s Tomášem Cikrtem a dalšími odborníky, kteří dnes na ministerstvu zdravotnictví působí, jsme se pokusili zrekapitulovat nejméně zdařilé zákony a vyhlášky.

Špatné zákony

Jednoznačně nejhůře připravenou právní normou pro oblast zdravotnictví je zákon o veřejných ústavních neziskových zdravotnických zařízeních. Tento paskvil, který snad nemá po listopadu 1989 obdobu v žádném jiném zákonu a v žádném jiném rezortu, se sice oháněl neziskovostí jako nálepkou, ale jeho hlavním účelem bylo centralizovat a byrokraticky řídit české nemocnice ministerstvem zdravotnictví. Je to zákon v praxi nerealizovatelný, který mohl vnést do zdravotnictví právní chaos a organizační zmatek. Naštěstí Ústavní soud zrušil jeho klíčová ustanovení, která sice stále platí, ale už nezakládají povinnost nemocnic přihlásit se k neziskové právní formě. Úsměvné je jistě to, že o tom teď – když je to na dobrovolnosti – ani žádná nemocnice neuvažuje. V našem právním řádu je tak mrtvá norma, která zůstane nenaplněna, neboť ji nikdo rozumný nepotřebuje. Druhým špatným zákonem, který bohužel bude platit od 1. ledna 2007 v plné síle, je zákoník práce. Jistou nadějí je alespoň nějaká korekce, která by vyňala zdravotnictví zpod kurately zákoníku. Debata na toto téma je předmětem politických vyjednávání o nové vládě. Pokud ovšem tento zákon, který obsahuje desítky zjevných chyb, bude beze změn platit i ve zdravotnictví, naplní se nejčernější můra všech zdravotnických manažerů a v konečném důsledku budou poškozeni jak zaměstnanci, tak i pacienti, neboť dojde k omezování zdravotní péče pro nedostatek lékařů. Problémy se zákoníkem práce mají dvě podoby:

• Finanční: Na to, aby byl naplněn, by bylo třeba vynaložit téměř dvě miliardy korun, které však vláda nemá a napjatý a deficitní státní rozpočet s nimi ani nepočítá. Ostatně i kdyby je měla, není technicky možné je včlenit či „dopravit“ do autonomního systému veřejného zdravotního pojištění a dále pak až lékařům.

• Personální: Tento aspekt je ještě závažnější. Není dostatek lékařů, zvláště v některých oborech, není možné zavádět plnohodnotný třísměnný provoz, hrozí vážný nedostatek lékařů na záchrankách apod.

Legislativní strašák

V českém zdravotnictví dále straší několik zákonů, které je nutné novelizovat, anebo nahradit modernější právní normou, která zohlední současný vývoj. Stále například platí Zákon o zdraví o péči lidu z 60. let, který je sice mnohokrát novelizovaný, nicméně přesto již zastaralý. Nevyhovuje moderním požadavkům medicíny ani neodpovídá současným požadavkům na garanci práv pacientů. S těmi je obzvlášť problém, protože se náš stát zavázal dodržovat Úmluvu o právech pacientů a biomedicíně, která stojí vysoko nad zákony, až na úrovni naší ústavy a měla by být správně rozvedena  dalšími právními normami. Jenomže takové zákony u nás nemáme. Držíme se pouze úmluvy, což je zoufale málo, protože ta je pro zákonodárce v jednotlivých zemích pouze základním vodítkem.

Chybějící normy

Na ministerstvu dosud chyběl jakýkoliv legislativní plán, který by určoval, kdy, a které zákony bude ministerstvo připravovat, jak budou navzájem provázány a čeho se má na jejich základě ve zdravotnictví dosáhnout. Jak nás ubezpečil Tomáš Cikrt, takový plán nyní stávající ministr Tomáš Julínek připravuje. Opírá se přitom o vznik základních „střechových“ zdravotnických zákonů. Některé z nich budou zcela nové. Například citelně chybí:

• Zákon o zdravotnickém zařízení, který by definoval podmínky pro vstup poskytovatelů zdravotní péče na regulovaný trh zdravotních služeb.

• Zákon o zdravotní péči, který by měl nahradit již zmíněný stávající zákon z 60. let.

• Zákon o zdravotnické záchranné službě. Za působení vlády ČSSD, konkrétně za ministra prof. Bohumila Fišera, byla převedena odpovědnost za záchrannou službu do působnosti krajů. V ČR je tak nyní čtrnáct záchranných služeb s rozdílnou kvalitou. Vzájemná spolupráce se spoléhá na smluvní vztahy mezi kraji. Nutně proto musí vzniknout jeden zákon, který bude definovat jistoty pro občany, nejen často diskutované dojezdové časy, ale i kvalitu poskytované péče a garanci, že se občané dostanou včas do správné nemocnice. Uvedený zákon by měl také zajistit financování zdravotnické záchranné služby a koordinaci činností při hromadných nehodách, přírodních katastrofách či případných teroristických útocích.

Čekání na novelu

Zákon o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 je třeba novelizovat, aby bylo možné nastartovat reformu zdravotnictví. Jedná se o změny, které by například pacientům umožnily připlatit si na zdravotní péči, ovšem při jasné definici péče, která je nároková, tedy hrazená ze zdravotního pojištění. Často se hovoří o nadstandardní péči, ale zatím ještě nikdy nikdo nedefinoval standardní zdravotní péči, což samozřejmě nutí k zamyšlení nad některými platbami, s nimiž se pacienti nezřídka v ordinacích setkávají. Je třeba učinit také úpravy úhrad za léky. Ovšem tak, aby skutečně umožnily naplnit solidaritu mezi zdravými a nemocnými občany – vlastně by se mělo jednat o přerozdělení peněz z některých levných léků na banální onemocnění směrem k posílení úhrad drahých léků pro chronicky nemocné pacienty.

Náprava vyhlášek

Pokud jde o nižší právní normy, tedy o vyhlášky, ministr Julínek už některé, nedobře připravené jeho předchůdcem, změnil. Především vyhlášku o rámcových smlouvách, která určuje mantinely, za jakých uzavírají smlouvy zdravotní pojišťovny s poskytovateli zdravotní péče. Ministr Julínek se domnívá, že taková vyhláška má respektovat výsledky dohodovacího řízení, což David Rath ignoroval. Byla mimo jiné připravena novela vyhlášky stanovující podmínky pro výkon lékárenské péče, ona neslavná vyhláška o výdejnách léků. David Rath totiž za svého působení v čele rezortu významně snížil odborné nároky na výdej léčiv a tím pustil na lékový trh neprůhledné subjekty, které nenesou žádnou odbornou garanci a odpovědnost za bezpečnost léků. Jeho argument o zvýšené dostupnosti léků  rozhodně neobstojí: na základě zmíněné vyhlášky sice vzniklo jedenáct výdejen, ale  všechny ve velkých městech, hned několik v Praze, zejména v nákupních centrech, ale žádná na vesnici či v menší obci. Možnost vybudovat uvedené výdejny je nyní zrušena. Dostupnost na vesnicích to neomezilo, tam i v současnosti  fungují takzvaná odloučená pracoviště lékáren, tedy jinými slovy výdejny pod odborným dohledem mateřské lékárny. Ministr Julínek také pozastavil vydání vyhlášky o zdravotnické dokumentaci, která stavěla takzvaný informovaný souhlas pacienta zcela nelogicky na hlavu. Posilovala administrativní provedení souhlasu na úkor jeho poslání. V praxi by to vypadalo tak, že by pacienti podepisovali souhlas na každý banální výkon, namísto, aby s lékařem komunikovali a získali dostatek informací k pochopení své diagnózy a mohli se svobodně rozhodnout, jakou proceduru podstoupí. Vyhláška bude upravena i s ohledem na požadavky lidí se sluchovým a zrakovým postižením, u nichž jsou podmínky poskytování informovaného souhlasu specifické. Pacienty v letošním roce velice trápila vyhláška stanovující úhrady léků, postiženi byli většinou ti nejvíce nemocní, chroničtí pacienti užívající více léků najednou. Nejedná se přitom o banální problém. Podle analýz nového vedení ministerstva zdravotnictví doplácí na léky částku větší než 3000 korun ročně až 150 tisíc občanů. K nápravě této nelogické vyhlášky dojde nejdříve 1. dubna příštího roku. Do tohoto data proběhnou jednání kategorizační komise, která navrhuje ministrovi výši úhrad jednotlivých účinných látek. Ministerstvo musí naplnit požadavky Evropské komise a její směrnice týkající se transparentnosti úhrad léčiv. Přestože byla komisí ČR několikrát vyzývána, aby proces kategorizace léků sladila s touto směrnicí, předcházející ministři zdravotnictví problém neustále odsouvali, takže jej dnes musí řešit Tomáš Julínek prakticky pět minut po dvanácté, a to pod hrozbou žaloby. Není ale možné ihned vyhovět směrnici beze zbytku, protože to vyžaduje novelu už zmíněného zákona 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění. Snahou ministra Julínka je však předložit komisi návrh této změny, představit jí dílčí kroky (úpravy statutu a složení kategorizační komise, upravení procesu odvolání), které se podařilo učinit pro transparentnost celého procesu a přesvědčit ji, že se již ubírá zdravotnictví správným směrem, který je on schopen garantovat.

Hledání logiky

Nelogičností v českém zdravotnictví je více a všechny mají společný jmenovatel: skutečnost, že se zdravotnictví stalo jakýmsi ostrovem socialistických návyků v jinak již tržním prostředí. Tomáš Julínek není zastáncem, jak je mu často podsouváno, absolutně volného trhu ve zdravotnictví, kde ten, kdo bude dravější, bude úspěšnější na úkor slabých a nemocných. Reforma, kterou má připravenu a je schopen ji se svým týmem realizovat, bude-li mít na ni čas a mandát, je postavena na regulovaném trhu zdravotních služeb, na konkurenci zdravotních pojišťoven a konkurenci poskytovatelů zdravotní péče, ovšem při jasně definovaných podmínkách nároků pojištěnců a velmi přísné kontrole ze strany státu. Přitom všem by mělo dojít k výraznému posílení role pojištěnce (pacienta, občana), který bude suverénně rozhodovat o svém zdraví i o svých penězích. Hlavní nelogičností celého systému je skutečnost, že vytváří v občanech pocit nároku na zdravotní služby, které mají zdánlivě zadarmo. Z toho vyplývají patologické motivace nejen pacientů, ale také zdravotníků a pojišťoven. Výsledkem je neefektivní zdravotnictví prolezlé korupcí a skrytou diskriminací v přístupu ke zdravotní péči (podle nemoci či regionu, ve kterém občan žije). Každý občan sice platí zdravotní daň, ale není schopen ovlivnit služby, které na základě této daně čerpá. K tomu ještě přistupuje zakonzervovanost celého systému, který není připraven na blízké výzvy budoucnosti, zejména stárnutí obyvatel (očekává se, že první problémy přijdou ve zdravotnictví dříve než v důchodovém systému, a to již v roce 2010) a stále omezenější možnosti veřejných rozpočtů.

ef