Lékárníci se dohadují s ministrem, do peněženky nakonec sáhne pacient?

O dramatickém vývoji na lékárnické scéně jsme hovořili s PharmDr. Janem Horáčkem, tiskovým mluvčím České lékárnické komory, kterého jsme navštívili v jeho lékárně v pražských Holešovicích. Požádali jsme o vysvětlení současné situace, aby si i ti nezasvěcení dokázali udělat reálnější pohled na celou problematiku.

Stávka - zviditelnění problémů

O připravované stávce lékárníků se začalo hovořit na sklonku loňského roku v reakci na hrozbu snížení lékové marže. Tím hrozil ministr Rath jako jedním z možných opatření, jak ušetřit výdaje na léky z rezortního rozpočtu. Ve chvíli, kdy obchodní přirážku o 3 % snížil, rozhodli se lékárníci pro demonstraci před budovou ministerstva zdravotnictví a poté k demonstračnímu uzavření lékáren 30. ledna 2006. „Byli jsme několik týdnů ve stávkové pohotovosti a očekávali jsme výsledky jednání komise, kterou doporučil ustavit premiér Paroubek. Přišli jsme tam s tím, že se budou hledat skutečné úspory v nákladech na léky. Ovšem úředníci jak z ministerstva zdravotnictví, tak i z ministerstva FInancí hovořili pouze o snížení marže, aniž by argumentovali konkrétními čísly. Pouze konstatovali, že narůstá počet lékáren, takže se zřejmě jedná o dobrý byznys. To je stejně „logické“ tvrzení, jako to, že když narůstá počet bohatých, nemohou být chudí.“ Ovšem tady není regulátorem a pouze trh, významnou roli sehrává rychlost úhrad ze strany zdravotních pojišťoven a samozřejmě zmíněná výše marže. Nebude-li lékárna prosperovat, majitel ji dříve či později prodá nebo zavře. Nese stejné riziko jako každý jiný podnikatel. Lékárníkům se tedy snížil příjem. V žádném případě ale neobstojí tvrzení, že si mohou vše kompenzovat prodejem vitaminů a dalšího sortimentu. Ohrožené malé lékárny jsou v místech s nižší koupěschopností obyvatelstva a sklad se vytváří podle poptávky, která tady odpovídá většinou nejčastěji předepisovaným lékům a z volně prodejných přípravků mají na skladě třeba jen vybrané druhy vitaminů, ale nikdo tam nepřichází kvůli nákupu potravinových doplňků či kosmetiky. Na celkovém obratu se ve venkovských lékárnách podílí volný prodej nejvýše 10 %. „Léků je dnes velká paleta, ale ani velká lékárna si nemůže dovolit jejich velkou zásobu. Objednávám podle nejčastěji předepisovaných léků lékaři v okolí a podle toho mám postavené skladové zásoby. Samozřejmě jsme připraveni uspokojit i další poptávku objednávkou,“ uvádí dr. Horáček.

Léky – výhodný artikl

S cenovou politikou souvisí předepisování nahraditelných léků, tzv. generik. Zatímco alergici např. doplácejí na dovozový Zyrtec, stejně účinný Zodac je bez doplatku. Podobné možnosti jsou i v dalších případech, ale záleží na lékaři, co předepíše. Ceny jsou často uměle nastavené a cenové rozpětí např. od 300 korun reálné ceny až po 2200 korun povolené ministerstvem .nancí, nutí k zamyšlení. Je zřejmé, kdo má o podobnou strategii zájem: výrobci a dovozci, ale stranou nestojí ani lékař. Má v celém řetězci dominantní roli. Na něm záleží, jaký lék předepíše. A to je bezpochyby o důvod více, proč by se neměly léky vydávat v ordinacích. Už dnes řada lékařů preferuje výrobky některých .rem. Nabízí se proto otázka, zda je v českém prostředí zdravý důvod pro to, aby se tato závislost ještě prohlubovala. Prostředky z veřejného pojištění by to rozhodně neušetřilo. Návrhy ministra zdravotnictví, kromě jiného i na limity na výdej léků u praktických lékařů, proto vyvolaly v řadách lékárníků znepokojení a vysloužily si označení jako zcestné. Například v Německu lékaři nesmějí provozovat lékárny ani vydávat léčiva, což platilo už za císaře Fridricha II., který v roce 1240 profese lékaře a lékárníka a jejich činnosti oddělil. Výdej léků u lékaře je naopak tradiční v Pákistánu, Indii, Mexiku, Jihoafrické republice, ale i v Japonsku. Pokud by pacient navštívil lékaře, rozhodně by žádal léky na předpis, tudíž hrazené z veřejných prostředků. Tady se nabízí otázka, zda je rozumné dělat takové změny v systému, což by měl posoudit nezávislý arbitr.

Lékárny poskytují službu

„Nárůst počtu lékáren je výsledkem neexistující regulace sítě a některé bezpochyby vznikly zbytečně. To lze posoudit třeba podle návštěvnosti pacientů. Např. v Novém Bydžově byla jedna lékárna, kde pracovalo osm farmaceutů, dnes jsou tam lékárny čtyři, lékárník přibyl jen jeden. Pacienti mají možnost výběru a nemusí stát dlouhé fronty jako dříve. Spotřeba léků se tím ale rozhodně nezvýšila, zato se zkvalitnila poskytovaná služba, takže jsou spokojení především pacienti.“ Lékárny mohou do určité míry svojí nabídkou ovlivnit  volný prodej léků a potravinových doplňků, ale to jsou soukromé prostředky občanů. Pokud jde o veřejné prostředky, realizují jen to, co předepisují lékaři. Jestliže předepíší léků za 100 tisíc, tak je pacienti načerpají v jedné, nebo třeba ve čtyřech lékárnách, ale jen v tomto množství. Spotřeba léčiv ovšem výrazně narůstá v nemocničním sektoru v souvislosti s lůžkovou péčí. Jejich úhrada má vlastní režim, takže je falešný argument, že jejich obraty stagnují, nebo spíše klesají. „Nepoměr je zřejmý, když uvedeme, že z celkového počtu zhruba 2380 lékáren je 100 nemocničních a ty tvoří čtvrtinu celkového obratu. Lékárny jsou součástí primární péče a právě na venkově plní především funkci výdeje léků na předpis a významný je také jejich podíl na „samoléčení“. Obvykle pacienti nejdou s každou bolístkou rovnou k lékaři a právě lékárník je tady proto, aby jim poradil, jaký volně dostupný lék mají užívat, když lze problém zvládnout samoléčbou, nebo jim doporučí návštěvu lékaře.“ To je velmi významný moment, neboť v této chvíli šetří lékárníci veřejné prostředky. Pokud pacient navštíví lékaře, většinou neodejde bez receptu a na úhradě léků se pak podílí jen doplatkem. Rozhodně lékárny poskytují službu, která by měla být všude dostupná: nejde o zábavu ani o obchod, ale o zdravotní péči.

Kolik stojí lékárenská péče?

V České republice je 2380 lékáren, 250 výdejen a na 7 tisíc lékárníků, kteří se snaží prosadit změnu v systému marží tak, aby z levnějšího léku dostali více procent. Dosud je procento u všech léků stejné, takže vydělají nemocniční lékárny vydávající drahé preparáty, naopak existenční potíže mají malé lékárny s levnými léky, a tedy nízkými příjmy z marží. Ministr Rath uvádí, že je u nás nejvyšší léková marže v Evropě. „Nejmenší má Estonsko, ale uváděná 13% marže je průměrná, mají tzv. diferencovanou marži, která u nejlevnějších léků přesahuje 40 %. Stejný režim bychom uvítali, proto prosazujeme její zvýšení u levnějších léků v cenách do 300 korun. Např. ibalgin by stál místo 39 korun 43, takže by se jednalo o nepatrné zdražení, zatímco na drahých medikamentech by se ušetřily mnohatisícové částky. Pacienti by potom nedopláceli např. na inzulín,“ argumentuje Jan Horáček. Léková marže se skloňuje ve všech pádech. O jakou částku se vlastně jedná? Například v roce 2005 tvořila u lékáren zhruba 20 % z celkové ceny léků, kterých se vydalo za 35 miliard korun z veřejných prostředků. Lékárny z nich získaly 7–8 miliard korun (celková částka rezortního rozpočtu zdravotnictví činila cca 168 miliard korun). Zhruba 8 miliard korun tvoří zisk všech 2380 lékáren, z nichž lékárníci hradí režijní náklady, např. nájmy, úroky z úvěrů na nákup léčiv, platy personálu, odvody na zdravotní a sociální pojištění – podstatná část se tedy vrací zpět do státní pokladny. Ještě je třeba uvést poznámku k částce vydané za léky a spotřebě: Státní ústav pro kontrolu léčiv ji vypočítává z maximální ceny, obvykle se však léky prodávají za ceny nižší, tudíž je nižší i spotřeba. Nelze přehlédnout ani skutečnost, že se od nás hodně léků vyveze, neboť v příhraničních lékárnách nakupují pacienti ze sousedních států, dokonce i pro Poláky je výhodnější nakupovat některé léky v České republice. Doplatek je rozdíl mezi cenou léčiva a jeho úhradou, tedy částkou, kterou hradí zdravotní pojišťovny. Zatímco úhrada každého přípravku je stanovena pevně na základě vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR o úhradách léčiv a je konkrétně pro každý přípravek uvedena v tzv. číselníku léčiv, cena léku pevná není. Reguluje ji stát cenovými výměry ministerstva financí, kde jsou stanoveny jednak maximální ceny pro výrobce nebo dovozce a obchodní přirážka pro distributory léčiv a lékárny. Vedle toho se na léčiva uplatňuje 5% DPH. Proč ceny nejsou stejné, vyplývá právě z principu cenové regulace a jejich kolísání je výsledkem respektování takto státem nastaveného systému. Faktorů způsobujících kolísání cen je mnoho. „Považujeme za neetické, že se z doplatku, který byl koncipován jako regulační prvek, stal prvek konkurenční. Měl by být všude stejný a konstantní ve všech lékárnách,“ říká dr. Horáček. Pokud jde o doplatek pacienta, Jan Horáček oslovil několik politiků, aby zjistil, zda má mít regulační či konkurenční funkci. Nikdo mu na to neodpověděl. Pochopitelně vydělává ten, kdo nabízí lék bez doplatku, ovšem na úkor veřejného pojištění.

Distributoři se bouří

Léky dodávalo na 300 distributorů, kterých geometrickou řadou ubývá a vše nasvědčuje tomu, že na konci letošního roku zůstanou jenom tři. Nedostávají totiž zaplaceno od nemocnic, ale ani od lékárníků, kterým zase dluží především Všeobecná zdravotní pojišťovna. Proto dali distributoři léků zejména fakultním nemocnicím, které jsou nejvíce zadlužené, ultimátum 2 týdny na zaplacení. Jinak další dodávky léků zastaví. Také distributoři se obávají, aby jim ještě více neklesla obchodní přirážka na léky, o kterou se dělí s lékárníky. Distributoři také výrazněji přitvrdí úvěrovou politiku u veřejných lékáren, i jim budou výrazně zkracovat dobu splatnosti faktur. Od předlužených lékáren budou požadovat dodatečná ručení za vysoké úvěry, například formou bankovní záruky nebo zástavy nemovitostí, a pokud je nedostanou, chtějí podávat návrhy na konkurzy. Lékárny se tak dostávají do soukolí, které ty nejohroženější z nich semele. „Už když lékárník, osoba samostatně výdělečně činná, musí prodat lékárnu firmě, jde o krach, změní se provozovatel. Ale takových změn si lidé nevšimnou, lékárna funguje dál. Pokud se zruší úplně, pacienti mají problém. Ty, které situaci finančně neustály, už zanikly. Lékárny v současné době fungují jako bankovní ústav zdravotních pojišťoven. Výrobci dodají léky distributorům, ti lékárníkům a my pacientům. Nám ovšem nedají platbu zdravotní pojišťovny včas, takže my dlužíme distributorům a ti nás tak mají v hrsti“, hodnotí situaci dr. Horáček. Na jaký problém je zaděláno, bylo zřejmé, když distributoři nedodali léky nemocnicím, které jim dlužily nejvíce. A výhled na řešení? Dodržovat lhůtu splatnosti. Pokud je 20 dnů, neměla by být delší, ale ona bývá i 60 dnů nebo i více. „Já dlužím distributorovi, ten mi prodává za horších podmínek a já jsem bit za deficit pojišťovny, který jsem nezpůsobil, ale odsouhlasili jej členové správních rad, mezi kterými je řada náměstků ministrů, a schválili jej několik let po sobě poslanci. K tomu ministr Rath nařídil regulaci: lékaři budou psát jen 98 % léků, zatímco by stačilo kontrolovat duplicitu v předepisování léků. Úsporu by přinesly také lékové záznamy pacientů. Lékárník by se měl vzhledem ke své vysokoškolské  odborné kvalifikaci více než je dnes obvyklé podílet společně s lékařem na farmakoterapii i celkové péči o pacienty, zejména u některých skupin chronických onemocnění. Pacient si vždy vybere lékárnu, která mu poskytne dokonalý farmaceutický servis. Pro to je ale základním předpokladem zmíněné zavedení lékových záznamů pacientů, jakousi komplexní databázi léků na předpis i volně prodejných včetně základních klinických informací nezbytných pro strategii farmakoterapie u jednotlivého pacienta. Databáze by se vytvářela, uchovávala a používala v lékárně a v zabezpečeném databázovém centru intranetu. To by představovalo kvalitativně nové pojetí farmaceutických služeb. Údaje by příznivě ovlivňovaly léčbu, zvýšily účinnost i ekonomiku farmakoterapie a v neposlední řadě i bezpečnost pacienta. Rozšířila by se tak spolupráce s lékaři i se zdravotními pojišťovnami. Určitě si uvědomují, že tudy vede jedna z hlavních cest k možným úsporám v nákladech na léčebný proces bez snížení kvality,“ je přesvědčen dr. Horáček. Lékárníci chtějí letos na podzim uspořádat evropský lékárnický kongres. Jedním z témat by bylo také elektronické předávání dat mezi lékaři a lékárnami o předepsaných lécích. Stávající stav je neudržitelný. Lékárníci podepsali petici krizového štábu, který utvořila Koalice soukromých lékařů s lékárníky a asociací malých nemocnic. V petici vyzvali premiéra Jiřího Paroubka, aby zvážil odvolání ministra Ratha. Paroubek to odmítl a na podpoře ministra trvá. Otázkou zůstává, komu ze všech zúčastněných jde ale o pacienta, nikoliv především o peníze.

Připravila Eva Rybářová