Změny ve zdravotnictví, které od nového roku čekají všechny občany naší republiky, jsou rozsáhlé a není snadné se v nich orientovat. V první části přílohy jsme se zaměřili na oblast lékové politiky a spolu s odborníky – zástupci ministerstva zdravotnictví, České lékárnické komory, zdravotních pojišťoven a farmaceutických společností jsme se snažili odhadnout, co nám všem přinesou.

Čím dál tím důležitější úlohu hrají i ve zdravotnictví informační technologie. V další části přílohy se dočtete, kde všude je možné je efektivně využívat a co dosud brání jejich masivnějšímu rozšíření.

Příjemné čtení Vám přeje redakce

PŘEJDEME OD LÉČIV K BYLINKÁM?

V souvislosti s reformou zdravotnictví je na programu dne rovněž tzv. léková politika. Spotřeba léků je v České republice poměrně vysoká, což platí jak o léčivech předepisovaných lékaři, tak o těch ve volném prodeji.

Na dané téma jsme hovořili s náměstkem ministra zdravotnictví MUDr. Pavlem Hroboněm a prezidentem České lékárnické komory PharmDr. Lubomírem Chudobou.

V rámci „lékové reformy“ se zvýší pravomoc lékárníků – na žádost pacienta budou moci vyměnit lékařem předepsaný lék za levnější, který má stejnou účinnou látku. Neměl by spíše lékař předepisovat lék po dohodě s pacientem? Toto působí dojmem, že bude lékařovo rozhodnutí obcházeno, nebo že není dialog „pacient-lékař“ možný.

Pavel Hroboň: Dialog pacienta s lékařem je nejen možný, ale dokonce nutný. Ani možnost nahradit lék za levnější v lékárně s tím není v rozporu. Tato náhrada je totiž striktně vázána na stejnou účinnou látku, stejnou cestu podání (ústy, do rekta, atd.) a stejnou lékovou formu (tableta, kapsle, injekce). Takovým lékům se někdy říká také generika a ta musí nejen svým účinkem, ale také svými vlastnostmi, tzn. jak pronikají do organizmu, jak rychle se objeví v krvi, jakým způsobem se dostanou na místo určení, plně odpovídat tzv. originálu. Zjednodušeně tedy můžeme říci, že pokud lékárník nahradí dražší lék (originální) za levnější (generikum), je výsledný efekt pro pacienta naprosto stejný. Výjimky jsou spíše vzácné a týkají se například alergie pacienta nebo některých specifických onemocnění, zejména z oblasti psychiatrie. My si myslíme, že by se pacient měl naopak lékaře ptát, zda není možné, aby mu psal levnější alternativu. Pokud je lékař přesvědčen, že je pro konkrétního pacienta nezbytné, aby mu byl předepsán dražší lék, vyznačí tuto skutečnost na receptu a lékárník pak nemůže předepsaný lék nahradit.

Lubomír Chudoba: U některých lékařů jsem sice zaznamenal vyjádření určitých pochybností ohledně generické substituce, podstatná jsou ale fakta. Generická substituce prováděná lékárníky je standardní činností v mnoha vyspělých státech. Pokud by šlo o činnost nebezpečnou a pochybnou, jistě by nebyla povolena ve státech, jako je Švédsko, Dánsko, Německo, Finsko, Holandsko. Přitom v některých státech (např. Dánsko) je lékárník dokonce povinen ji provést a v některých zemích je dokonce pravidlem, že lékaři předepisují léky jen názvem účinné látky (např. v Anglii bylo takto v roce 2004 předepsáno 79 % receptů) a výběr konkrétního přípravku bez problémů svěří do rukou farmaceuta. Není také žádným tajemstvím, že v českých nemocnicích je generická substituce u hospitalizovaných pacientů fakticky prováděna už dlouhé roky a dosud nebyl publikován žádný případ poškození pacienta. Je tedy zřejmé, že návrh generické substituce není žádným výmyslem českých lékárníků, ale že jde o standardní odborný postup užívaný v mnoha vyspělých zemích často už dlouhá léta. A naši pacienti jsou na ni ve skutečnosti připraveni.

Lékárníci ji už dnes provádějí při výrobních výpadcích nebo ukončení výroby celé řady přípravků. Také nemalá část lékařů střídá u svých pacientů přípravky, které jsou vzájemně zaměnitelné. Současně navrhovaná legislativa tak vlastně pouze navrhuje pro tuto činnost jasná pravidla a svěřuje ji do rukou lékárníků, kteří jsou k tomu bezpochyby kompetentní. Navíc bude moci lékař na svém předpisu kdykoli vyjádřit záměr lék pacientovi nezaměňovat, což musí lékárník plně respektovat. Další podmínkou je, že pacient musí s ekvivalentní náhradou léku souhlasit a lék musí být levnější oproti lékařem předepsané variantě. Generická substituce je tedy připravována zcela ve prospěch pacienta. Dostatek prostoru pro potřebný dialog s pacientem si samozřejmě jak lékárník, tak lékař musí vytvořit každý sám.

Abych navíc přispěl k uklidnění většinou zcela zbytečných vášní ohledně generické substituce, inicioval jsem vytvoření pracovní odborné skupiny, která se mimo jiné tématem generické substituce bude zabývat. Vedle zástupců České lékárnické komory byla přislíbena účast čtyř lékařských asociací – Sdružení praktických lékařů, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost, Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a Odborné společnosti praktických dětských lékařů. Předpokládám společné vytvoření odborného doporučení, které bude respektováno a utlumí tak zpochybňování generické substituce v České republice.

Nepřilévá se tímto rozhodnutím voda na mlýn „úzké spolupráce“ lékárníků s farmaceutickými firmami, které jim poskytují nejrůznější nemalé odměny za spolupráci při nabídce jimi dodávaných léčiv?

Pavel Hroboň: Do jisté míry lze připustit, že pozornost farmaceutických firem se částečně přesune od lékařů k lékárníkům, ale stále tu zůstává předpis lékaře jako rozhodující instrukce určená lékárníkovi. Myslím, že není pochyb, že z levnějšího léku, a tedy menšího doplatku, bude mít jednoznačně finanční prospěch pacient.

O cenách léků a jejich úhradě ze zdravotního pojištění bude nově místo ministerstev financí a zdravotnictví rozhodovat Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), jehož ředitele jmenuje ministr zdravotnictví. Nedává se tímto rozhodnutím přílišná moc do zmíněného ústa- vu, který se tak bezpochyby stane jednou z nejmocnějších institucí v českém zdravotnictví (bude nově rozhodovat o více než 42 miliardách korun, tedy o částce, která je v České republice určena ze zdravotního pojištění právě na léky). Co si od tohoto rozhodnutí slibuje ministerstvo a co lékárnická komora?

Pavel Hroboň: Teze o přílišné moci Státního ústavu pro kontrolu léčiv je sloganem, který vymyslel David Rath a jak už bývá jeho dobrým zvykem, opomněl přitom říci to podstatné. Totiž, že tento ústav bude rozhodovat ve správním řízení, že každý argument musí být písemně podložen, že na každé jeho rozhodnutí existuje možnost odvolání a že je přezkoumatelné soudem. SÚKL tedy bude mít velmi úzký prostor vymezený zákonem pro transparentní, čistě úřednické a odborné rozhodování. To je kvalitativní skok oproti současnému stavu, kdy o lécích rozhodovala komise složená z lidí, o jejichž motivacích a podkladech nebylo vůbec nic známo. Ze hry je také ministr zdravotnictví a tím i potenciální možnost zasahovat do odborného posouzení politicky.

Lubomír Chudoba: Dlouhá léta volali čeští odborníci po tom, aby stanovení cen a úhrad léků prováděla jedna instituce a aby tento proces dostal jasnější pravidla. Osobně proto vnímám svěření obou činností Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv jako správné rozhodnutí. Celý proces určení ceny a úhrady léku bude prováděn formou individuálních správních rozhodnutí s přesně popsanými úkony, přičemž odvolací instancí bude samotné ministerstvo zdravotnictví a bude existovat imožnost přezkoumání „správním soudem“. Jsem přesvědčen, že jde o velký posun k průhlednému a odůvodnitelnému nastavení přiměřených cen a úhrad léků. Při dodržování přijatých pravidel bude myslím zároveň v maximální míře eliminováno subjektivní rozhodování jednotlivce a bude umožněno snadné přezkoumání každého rozhodnutí.

Když se určil limit 5000 korun na poplatky za zdravotnické služby, proč se do něj nezapočítávají všechny platby pacientů za léky – takto to nepůsobí seriózně, když se hned mění mantinely. Připravují se ještě nějaké další „výjimky“, pokud jde o léky?

Pavel Hroboň: Myslíte si, že by bylo seriózní do limitu započítávat i vysoké doplatky za léky, když mohl pacient dostat levnější a přitom stejně účinný a stejně bezpečný lék? Myslíte si, že je správné vyhazovat peníze zdravotního pojištění na přípravky, které jsou podpůrné nebo už dnes překonané? Podrobnosti k limitu poplatků i doplatků dostanou pacienti ještě v listopadu díky brožuře, kterou vypracovalo ministerstvo zdravotnictví a finanční podpoře tisku této brožurky od Vlády ČR.

Lubomír Chudoba: Podle mých informací se nyní již další výjimky nepřipravují. Předpokládám však, že v průběhu příštího roku dojde k přehodnocení výše úhrad nejen u léků hrazených z veřejného zdravotního pojištění, ale i u části zdravotních úkonů. Očekávám, že dojde ke změně struktury a výše hrazených léků, u části léků budou úhrady sníženy či úplně zrušeny. Na druhé straně budou moci zdravotní pojišťovny ušetřené prostředky věnovat drahé léčbě vážně a dlouhodobě nemocných pacientů. Za logické zároveň v této souvislosti považuji podpoření prevence a samoléčení, což mimo jiné znamená vyšší odborné nároky na činnost lékáren.

Jak si bude moci pacient kontrolovat své platby za úhradu léčiv i dalších zdravotních služeb a jak je ošetřeno, aby se pacientům přeplatek nad limit skutečně vrátil do 60 dnů?

Pavel Hroboň: Všechny poplatky, doplatky a limit mají ze zákona povinnost sledovat zdravotní pojišťovny. Budou to dělat s pomocí výpočetní techniky. Vylučuji tedy, že by pacienti nedostali to, na co mají nárok včetně vrácení peněz nad limit 5 tisíc korun. Pacient, který přesto nebude důvěřovat pojišťovnám, má právo vyžadovat příslušný doklad o zaplacení.

Kde poplatky za léky a recepty skončí? Pokud zůstanou v lékárnách, jak budou využity?

Pavel Hroboň: Poplatky zůstanou tomu, kdo je vybírá. Čili lékaři, nemocnici či lékárně. U lékařů a nemocnic by tuto skutečnost měly zohlednit zdravotní pojišťovny při vyjednávání o úhradách zdravotní péče na příští rok 2008. V případě lékáren bude příjem z poplatků kompenzován snížením obchodních přirážek na léky, z čehož budou profitovat pacienti díky nižším cenám a nižším doplatkům, zejména u drahých léků.

Lubomír Chudoba: Ze zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou vybrané regulační poplatky příjmem zdravotnického zařízení. Lékárny jsou však jediným místem, kde se o vybraný poplatek bude snižovat cena léků, tzn. doplatek pacienta, nebo úplně hrazených léčiv pak úhrada zdravotní pojišťovny. Dá se tedy říci, že lékárnám navíc nic nezůstane, ba naopak zejména veřejným lékárnám hrozí, že v důsledku očekávaného poklesu preskripce na ně dopadnou přijatá opatření ve finančním vyjádření negativně. Všechna ostatní zdravotnická zařízení si poplatky mohou ponechat, a jak své zvýšené příjmy použijí, je jejich věc. Nikdo není samozřejmě schopen přesně odhadnout, jak se přijatá regulační opatření promítnou do počtu návštěv pacientů v ordinaci lékaře, o kolik poklesnou výdaje na předepisované léky. Velkou obavu mám zejména o osud menších lékáren, a to především ve venkovských oblastech. Pokud by došlo kjejich postupné redukci, nenahradí tyto plnohodnotné lékárny ani ordinace lékaře, ani benzinová pumpa. Doufám proto, že ministerstvo zdravotnictví bude situaci v rezortu pečlivě a průběžně vyhodnocovat a pokud dojde k nepředpokládanému vývoji, bude schopné flexibilně reagovat. Česká lékárnická komora bude navíc i v důsledku přijatých opatření intenzivně připravovat jiný model financování lékárenské péče a soustředíme se především na přípravu nabídky nových služeb pacientům po vzoru některých zemí EU.

Neměly by poplatky spíše než poskytovatelé, vybírat zdravotní pojišťovny, kde mají pacienti „účty“, aby byl o platbách skutečný přehled?

Pavel Hroboň: Důležité je, aby občané platili poplatky v okamžiku spotřeby zdravotní péče, tj. přímo u poskytovatelů.

Připravujete pro klienty lékáren nějaký informační materiál k doplatkům za léky? Kde se pacienti dozvědí konkrétní platby a doplatky za léky.

Lubomír Chudoba: Lékárnická komora se domluvila s ministerstvem zdravotnictví na spolupráci při přípravě písemných informací pro pacienty. Pokud bude materiál vytištěn v dostatečném počtu, budeme jej moci samozřejmě pacientům v lékárnách vydávat. Předpokládám, že sami budeme navíc veřejnost informovat prostřednictvím tiskových konferencí či prohlášení, tedy ve spolupráci s médii.

Konkrétní doplatek na svůj lék se pacient jako doposud dozví až v lékárně. Po 1. lednu se ale vysvětlení výše spoluúčasti za léky jednotlivému pacientovi zkomplikuje, neboť kromě doplatku za předepsané léky bude pacient platit poplatek za položku na receptu ve výši 30 Kč. O tento poplatek se bude složitou matematickou funkcí snižovat cena léku a výsledné snížení bude záviset nejen na ceně léku, ale i na počtu vydaných balení léku.

Navíc bude každému pojištěnci jeho celý nebo jen část doplatku a poplatku započítáván do ročního limitu spoluúčasti podle zákonných pravidel. Obávám se, že tato činnost bude pro lékárny velmi náročná nejen administrativně, ale i komunikačně vůči pacientům a že díky složitosti systému bude docházet k řadě nedorozumění. V této souvislosti mne mrzí, že jsme doposud nepřesvědčili vedení ministerstva zdravotnictví, aby byl i v České republice zaveden u léků na předpis jednodušší a spravedlivější systém předvídatelného doplatku, tzn. aby pacient i lékař znali výši doplatku a aby spoluúčast léčeného byla obdobná bez ohledu na to, kterou lékárnu pacient navštíví. Aby si tedy pacient, stejně jako ve většině zemí EU, vybíral svou lékárnu především podle úrovně jejích odborných služeb.

Co se nově za nové poplatky nabídne  pacientovi – zavést platby je jednoduché, změní se rovněž přístup lékařů, ale i dalšího zdravotnického personálu, k pacientům- klientům okamžitě, počítá i s tímto reforma? Zlepší se např. několikahodinové čekání příjmu v nemocnici, na zubní pohotovosti, nekonečné fronty v lékárnách? Za poplatek by měla nastoupit kvalita, která dosud vzdor pravidelným a ne právě nízkým platbám každého z nás na zdravotní pojištění chybí.

Pavel Hroboň: My věříme, že se přístup lékařů a dalších zdravotníků skutečně změní. Záleží na pacientech, ale už jenom to, že poklesne počet návštěv u lékaře znamená, že ten lékař bude mít na pacienta více času. Naprosto souhlasím s vaší větou: "Za poplatek by měla nastoupit kvalita, která dosud vzdor pravidelným a ne právě nízkým platbám každého z nás na zdravotní pojištění chybí."

Za rozhovor děkuje PhDr. Eva Fišerová

Navrhovaná reforma zdravotnictví se v části lékové politiky dotkne samozřejmě i farmaceutických společností. Ty však měly na konci listopadu k dispozici velmi málo informací jak k samotné lékové politice, tak i k systému úhrad za léky.

„Prováděcí vyhláška dosud nevyšla a podle dostupných informací budou úhrady i výše regulovaných cen měněny postupně. Naše společnost Biomedica, spol. s r.o. vyrábí čtyři léčivé přípravky, z nichž některé jsou volně prodejné a některé na předpis. Léčiva na předpis mají stanovenou úhradu VZP s doplatkem pacienta. Doplatek se bude měnit v závislosti na výši úhrady VZP. Vzhledem k tomu, že se naše léčivé přípravky pohybují v nejnižší cenové skupině a některé z nich jsou unikátní, tak nepředpokládáme dramatický zvrat v poptávce,“ řekla nám Ing. Emílie Říhová, manažerka obchodu a marketingu společnosti Biomedica.

Z uvedeného vyplývá, že jejich společnost nemá rozhodující vliv a postavení mezi farmaceutickými výrobci v ČR, nicméně připravovaná opatření v oblasti regulace cen a úhrad za léky se jí v příštím roce určitě dotknou a bude nucena přijímat potřebná opatření. Dále nás zajímaly odpovědi na několik otázek, které jsme položili Andreji Doboviškovi, MPharm, řediteli společnosti KRKA, d.d. a na vybrané z nich nám odpověděl výkonný ředitel Mezinárodní asociace farmaceutických společností PharmDr. Radim Petráš.

1. Jakým způsobem se dotkne reforma zdravotnictví a nastíněná léková politika v kladném i záporném smyslu strategie farmaceutických firem? Co považujete v tomto směru za nejpalčivější problém?

2. Jaké budou právní aspekty reformy zdravotnictví a jak se projeví v činnosti farmaceutických společností?

3. Jaké dopady bude mít nová legislativa na preskripci léčivých přípravků?

4. Bude z Vašeho pohledu zaváděný systém úhrady léků transparentní?

5. Jak se změní Vaše další strategie v obchodování s léčivy? Máte nějakou potěšující zprávu pro pacienty, na které se hrnou především nově zaváděné poplatky? Považujete Váš vliv na cenu léčivých přípravků za rozhodující?

Andrej Dobovišek, MPharm, ředitel společnosti KRKA, d.d.:

1. Reformu zdravotnictví a lékovou politiku je v tomto okamžiku (více než měsíc před začátkem platnosti, pozn. red.) těžko hodnotit, neboť stále ještě nejsou jasné základní parametry pro objektivní hodnocení, jako jsou ceny léčiv, terapeutické skupiny, způsob určování ekvivalent v terapeutické skupině, jejich úhrady a výpočet marží. Můžeme tedy vycházet pouze z informací v tisku, že se toho pro pacienta příliš nezmění, že tudíž bude vliv nové lékové politiky na dostupnost léčiv neutrální. Již dnes je jisté, že systém poplatků přispěje ke sníženému počtu návštěv u lékaře u méně závažných onemocnění, jako jsou např. nachlazení a chřipka. Pro pacienta bude výhodnější zakoupit si lék v lékárně bez receptu. Odpovědět na otázku, jaká bude strategie, není možné, v každém případě se však budeme i nadále snažit, aby naše léčiva byla dostupná, tedy, bude-li to jen možné – bez doplatku.

2. V okamžiku, kdy bude systém vypracován a bude fungovat, zvýší se právní jistota farmaceutických firem, neboť celý proces, od registrace ceny do získání rozhodnutí o úhradě, bude probíhat transparentně s možností odvolání. Dohoda firmy s odpovědným orgánem (SÚKL) bude také rychlejší a účinnější.

3. Preskripce léčiv na méně závažná onemocnění se určitě sníží, ostatní preskripce zůstane na dosavadní úrovni, nebo se po dosažení hranice platby pacienta (5000 Kč za rok) posune směrem k dražším lékům, kdy již pacient nebude doplatkem zatížen. Domnívám se, že celková spotřeba léčiv měřená na kusy padne, hodnotově vzroste (což je již ostatně trend několika posledních let).

4. Těžko komentovat, protože je teprve ve fázi vzniku a je zde ještě hodně neznámého. Není totiž jasná základní informace pro výrobce léčiv, a sice způsob určení referenčního léku (molekuly) v jednotlivých referenčních skupinách, který musí být i v příštím roce plně hrazen ze strany zdravotní pojišťovny, a ani způsob, jakým SÚKL zajistí, aby pro každou referenční skupinu alespoň jeden výrobce přistoupil na úroveň ceny, jež zajistí plnou úhradu.

5. Naše strategie zůstává nezměněna, je vlídná k pacientovi, neboť ve většině případů umožňuje léčbu bez doplatku, a taková zůstane i nadále. Důležitým partnerem bude pro lékaře předepisujícího léčivo také farmaceut, který bude mít možnost v rámci povolené generické substituce sáhnout po levnějším a podle možnosti plně hrazeném léčivu, což bude v mnoha případech, jak ostatně doufáme, lék od Krky. Protože však ceny nelze snižovat do nekonečna a bude nutné vliv zvýšení DPH a vliv doplatku pacienta za recept kompenzovat, nemůžeme do budoucna garantovat, že se nám to podaří zcela u všech léků.

PharmDr. Radim Petráš, ředitel Mezinárodní asociace farmaceutických společností

1. Jedná se o novelu zákona 48 o veřejném zdravotním pojištění, § 39. Tato změna sice byla přijata ve stejném balíku zákonů s ostatními reformními kroky, hlavním důvodem k jejímu přijetí však bylo rozhodnutí Ústavního soudu z jara tohoto roku. Ten totiž rozhodl, že současný způsob určování cen a úhrad léků není v souladu s Transparenční směrnicí Evropské unie, která je pro Českou republiku závazná už od roku 2005. Na její pozdní implementaci do národní legislativy si naše asociace stěžovala u Evropské komise, jež následně oprávněnost naší stížnosti potvrdila. Od přijatých změn v úhradovém systému si slibujeme hlavně zprůhlednění a pevná pravidla pro posuzování léčiv. V současné době čekáme na konečnou podobu, v jaké bude nový systém od ledna roku 2008 spuštěn. Jeho základní obrysy sice stanovil zmíněný zákon, důležité podrobnosti ale teprve čekají na upřesnění ve formě vyhlášek a předpisu ministerstva zdravotnictví. Až tyto normy ukáží, jak bude systém opravdu fungovat a zda přinese pacientům lepší přístup k inovativním lékům. Pokud jde o obchodní politiku firem, lze očekávat, že nový způsob nastavení cen a úhrad léků a jejich konečné výše ji mohou ovlivnit. Je ale nutné mít na zřeteli, že Česká republika je pro farmaceutické firmy, které mají vlastní výzkum a vývoj léčiv, v celosvětovém měřítku poměrně malým trhem, který nemůže ovlivňovat obchodní strategii celé firmy. Naopak je nutné počítat s tím, že tomu často bude naopak.

2. Lékovou politiku, kterou ministerstvo deklaruje (prostřednictvím solidárního zdravotního pojištění financovat zejména nákladnou léčbu vážných a chronických onemocnění a naopak léčbu banálnějších onemocnění spíše ponechat na spoluúčasti pacienta), považujeme za rozumnou. K tomu mohou sloužit jak regulační poplatky, tak i limit na poplatky a doplatky. Z našeho hlediska, tedy z hlediska farmakoterapie je zřejmé, že díky neustálému vývoji nových účinných látek a inovativních léků je třeba stanovit pro výdaje na léky priority. Vždyť v současné době je ve vývoji přes 700 nových léků a vakcín, které mohou být nadějí a úlevou  pro mnoho pacientů. Obrysy deklarované lékové politiky proto považujeme za správné, její dopady budou ovšem záviset na konkrétních detailech. Vrátím se k novému úhradovému systému, který bude platit od ledna roku 2008. Dá se říci, že pro farmaceutické společnosti se situace na českém trhu stane normálnější. Každá  farmaceutická firma nebo jiný držitel licence určitého léku bude totiž svoji nabídku projednávat v individuálním správním řízení.

3. Jednat bude s odbornou institucí, kterou je Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Jeho pravomoci a postupy určuje zákon a podrobnosti určí prováděcí vyhlášky ministerstva. Takto bude celý proces pro nás průhlednější. Připomínám, že dosud rozhodovala kategorizační komise na ministerstvu, která byla utajovaná, neměla veřejná sezení a pro svá rozhodnutí nevydávala jasná odůvodnění. Takto budeme vědět, co a proč rozhodlo o přidělení našemu léku „takové“ ceny a „takové“ úhrady. Pokud nebude žadatel se stanoviskem SÚKL souhlasit, může se stále ještě odvolat. Nejprve k ministerstvu zdravotnictví, v druhé instanci ke správnímu soudu.

4. Jak jsem již zmínil, počítáme s tím, že nový systém i celý úhradový model by měl být více průhledný než ten dosavadní. Rozhodovat se bude prostřednictvím individuálních správních řízení, která budou mít svoji dokumentaci a pevně stanovený postup. Firma předloží nabídku, požadovanou dokumentaci, odborné strany se budou vyjadřovat, SÚKL rozhodne podle definovaných postupů. Starost máme v současné době o to, jaké podmínky definují vyhlášky ministerstva zdravotnictví.

5. Obchodní politika té které farmaceutické firmy vzhledem k českému trhu se určitě může změnit. V důsledku příliš nízko nastavené ceny nebo úhrady léčiva se například firma může rozhodnout snížit cenu léku, a tím i svoji marži na českém trhu. Rozhodnout se ale může také pro opuštění českého trhu úplně. To bude individuální. Pokud jde o pacienty, asociace sdílí určité obavy, že ti by mohli na systému tak, jak je zatím nastaven v zákoně, prodělat. Základní úhrady léků z veřejného zdravotního pojištění, jak je definuje zákon, budou totiž podle nových pravidel stanovovány na úrovni nejnižší ceny, za kterou je lék v referenční skupině prodáván v kterékoliv ze sedmadvaceti zemí EU. Bude-li u nás cena léku stanovena např. na 100 Kč na den a SÚKL zjistí, že tento lék je prodáván například v Bulharsku nebo Polsku za poloviční cenu, pak to bude pro pacienta znamenat doplatek 50 Kč na denní dávku léku. Pokud tímto způsobem budou doplatky nastaveny příliš vysoko, pro pacienta bude dostupnost některých léků částečně snížena, nebo úplně omezena. Obavu máme i pokud jde o ustanovení, že základní úhrada nového inovativního léku bude maximálně 70 % ceny léku. Bude zbylých 30 % z ceny těchto, často velmi nákladných léků doplácet pacient?

Jak je zřejmé, teprve praxe ukáže, jaký dopad bude mít reforma zdravotnictví pro pacienty. Na základě názoru odborníků lze předpokládat, že ten, kdo bude sahat hlouběji do kapsy, bude na konci řetězu jen pacient. Věřme, že pro něj zůstanou potřebné léky skutečně dostupné, aby se u nás sice nesnížila návštěvnost lékařů a spotřeba léků, ovšem na úkor navýšení úmrtnosti zejména lidí v určitých sociálních skupinách.

Eva Fišerová

ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICTVÍ

Medicína je věda a lékař je vědec, ačkoli doby, kdy nevětším objevem ve zdravotnictví byl penicilin, jsou už nenávratně pryč. Dnes je důraz kladen na zjednodušování procesu diagnózy, na zefektivnění vyšetřovacích postupů a především na zkrácení doby potřebné ke zpracování výsledků a v neposlední řadě na úsporu peněz.

Prostředky, které mají toto lékařům umožnit, již existují, jejich podoba je ryze digitální, avšak není ještě zdaleka možné se s nimi setkat všude. Jedním z těchto projektů je Mobile Point of Care, který byl představen na konferenci eHealth v rámci letošního mezinárodního veletrhu INVEX v Brně.

Jedná se o přenosný počítačový sytém Tablet PC Fujitsu Siemens, neboli zjednodušeně o notebook s otočným displejem, který je propojen s centrální sítí, a záznamy, jež do něj ošetřující lékař vkládá, se okamžitě digitalizují. Značnou výhodou tohoto systému,  jak to popsali i lékaři z Fakultní nemocnice Na Bulovce a Fakultní dětské nemocnice v Košicích, kteří již měli možnost tento systém používat, je okamžitá dostupnost veškerých laboratorních záznamů, rentgenových snímků a podobně. Toto zařízení má největší výhody v úspoře času a také vysoce chráněná digitalizovaná data nepodléhají zkáze tak jako dosavadní lékařské karty. Zavádění technologií Mobile Point of Care do všech nemocnic a zdravotnických zařízení brání nejčastěji nedostatek peněz.

„Jsme vázáni tím, kolik peněz nám vedení nemocnice z rozpočtu uvolní, nyní máme v celé nemocnici pět Tablet PC, a to pouze u nás na neurologii,“ uvedla vrchní sestra neurologického oddělení Fakultní nemocnice na Bulovce Marie Dvořáková. „Většina lékařů je sMobil Point of Care velice spokojena, ale kvantita jejich využívání závisí především na počítačové gramotnosti jedince. Ačkoli ihned během zavádění technologie do naší nemocnice proběhlo zaškolení personálu k používání Tablet PC, někteří lékaři s tím mají stále problémy.“ Další potíží v zavádění Mobile Point of Care je vytvoření technologického zázemí. Na oddělení, kde má být Tablet PC provozován, je potřeba zavést WiFi připojení, což může činit v některých zařízeních potíže, ačkoli rušení citlivých zdravotnických přístrojů bylo během zkušebního provozu vyvráceno.

„Nedostatky nejsou ani tak v samotném Tablet PC nýbrž v programu, tak jak tomu bývá snad ve všech počítačích,“ dodala M. Dvořáková. Projekt Mobile Point of Care zahrnuje také systém digitalizovaného testování na dálku, takzvané POCT neboli Poin of Care testy. POCT integruje měření technikou se snadným ovládáním, monitorování a fyziologické pozorování v místě péče o pacienta.

POCT si klade za cíl výrazně zjednodušit proces složité diagnostiky u jednotlivých pacientů, že jednotlivé testované vzorky jsou připravovány přímo v ordinaci a pomocí POCT sytému jsou zaslány k vyhodnocení do centrální laboratoře. Takto je výsledek testu dostupný lékaři ještě během vyšetření a pacient ani nemusí opustit ordinaci. Výrazně se tak zkrátí čas potřebný pro zahájení léčby a předejde se nákladům při posílání vzorků či pacienta do jiné laboratoře. K výhodám POCT patří optimalizace úvodního vyšetření, dostupnost výsledků v době, kdy se lékař pacientem zabývá a v souvislosti s tímto možnost okamžitě upravit léčebný postup. Nevýhodami POCT pak jsou automaticky vyšší náklady na zřízení a potřeba kontrolního aparátu, který bude na používání POCT dohlížet.

V sytému POCT funguje systém trojí kontroly. Osoba provádějící měření a odběr vzorku zpracovávaného posléze v centrální laboratoři je osoba podléhající vedoucímu klinického oddělení (ordinace, nemocničního oddělení apod.) a instruována je dalším zaměstnancem klinického oddělení s vyšší znalostí POCT. Nejvyšším stupněm kontroly je supervizor, zaměstnanec centrální laboratoře, osoba s kvalifikací v některém z oborů laboratorní medicíny. Počet dohlížejících osob je podmíněn velikostí daného zdravotního zařízení.

Medicína je věda a lékař je vědec, ačkoli doby, kdy nevětším objevem ve zdravotnictví byl penicilin, jsou už nenávratně pryč. Dnes je důraz kladen na zjednodušování procesu diagnózy, na zefektivnění vyšetřovacích postupů a především na zkrácení doby potřebné ke zpracování výsledků a v neposlední řadě na úsporu peněz.laboratoře, osoba s kvalifikací v některém z oborů laboratorní medicíny. Počet dohlížejících osob je podmíněn velikostí daného zdravotního zařízení.

Pro zavedení POCT je v první řadě potřeba zajistit proškolení a zácvik všech osob podílejících se na procesu přípravy a zpracování vzorků. Dále je také potřeba určit očekávaný počet vzorků přicházejících do centrální laboratoře ke zpracování v jednotlivých intervalech a ve špičkách, aby například v době epidemie nedošlo k zahlcení laboratoře.

Důvodem, proč by mohl být sytém POCT zpochybňován, je obtížně zjistitelná kvalita výsledků. Systematické odchylky ve vyhodnocení mohou nastat při použití různých typů analytického vzorku (např. rozdíl mezi hodnotami glukózy v plné krvi a v plazmě). Také je nasnadě otázka, zda je digitalizovaný sytém schopen vždy se zárukou odhalit život ohrožující situaci, či nikoli. Dalším systémem neboli postupem digitalizovaného zdravotnictví, který už ale nějakou dobu funguje, je IZIP – internetová zdravotnická knížka.

Myšlenkovými otci tohoto systému jsou lékaři, otorinolaryngolog Pavel Hronek, pediatr Milan Cabrnoch a rehabilitační lékař Miroslav Ouzký, kteří navázali spolupráci se společnostmi VZP, IBM, Eurotel, Komerční bankou, Českým Telekomem a v tomto složení předvedli pilotní fázi projektu IZIP ve čtyřech vybraných okresech České republiky – v Benešově, Berouně, Jičíně a Rokycanech. Od roku 2003 je sytém IZIP rozšířen na území celé České republiky a v rámci tohoto systému vznikají i další projekty, jako IZIP–DIA, spolupracující s Českou diabetickou společností, a jiné.

Do systému IZIP se registrují nejen lékaři, ale i ostatní zdravotničtí pracovníci, jako laboranti, lékárníci či rehabilitační pracovníci. Zdravotní knížka IZIP obsahuje veškeré zdravotní záznamy pacienta a je dostupná na internetu z kteréhokoli počítače. Číst v ní může pacient, kterému je po zaregistrování přiděleno přístupové heslo, a lékař, kterému to pacient umožní. Zapisovat informace do pacientovy knížky mohou však pouze zdravotní pracovníci registrovaní v systému IZIP.

Značná výhoda systému IZIP spočívá v okamžité dostupnosti kompletní zdravotní historie pacienta, která se nejefektivněji projeví v krizových případech, kdy je možno nahlédnutím do běžných záznamů pacienta předejít například aplikaci léku, na který je pacient alergický, pokud to není schopen lékaři vdané situaci sdělit, nebo aplikaci léku, který by v interakci s již užívaným lékem mohl poškodit pacientovo zdraví či ho dokonce ohrozit na životě. Další výhodou, a to jak pro lékaře tak pro pacienta, je úspora. Týká se především starých lidí odkázaných na velké a mnohdy se stále rozšiřující množství léků.

Po nahlédnutí do systému lékař vyhodnotí jednotlivé složení léků a bude schopen předepsat pouze takové léky, které jsou pro pacienta opravdu efektivní a nejsou pouze obdobou léku předepsaného lékařem jiným.

Pacient také takto může předejít opakování některých vyšetření. V rámci tohoto systému tak dochází k významným úsporám veřejného zdravotního pojištění.

Informace jsou podle zástupců společnosti v systému IZIP vysoce chráněny před zneužitím a pracovat s vlastní databází tak mohou pouze její administrátoři, tedy osoby oprávněné a speciálně vyškolené.

Význam všech těchto technologií je prakticky nedocenitelný, co se týče využití na území celé České republiky propojenost nemocnic představuje velikou úlevu pro zdravotnictví. Nicméně jako u každého, tak i u tohoto projektu, je k dosažení výsledného zefektivnění a úspory potřeba v první radě počáteční kapitál, což je pro některé menší nemocnice značný problém.

Ministerstvo zdravotnictví by mělo vyčlenit na rozvoj těchto a dalších systémů značnou část z 20 miliard korun, které bude do roku 2013 čerpat z fondů Evropské unie. Právě tak Evropská unie má zájem na vybudování tzv. „Evropského prostoru elektronického zdravotnictví“. Projekt e-Health se dlouhodobě zaměřuje na vytvoření společného elektronického zdravotního prostoru, kde by pomocí normalizace dat byla výrazně usnadněna výměna lékařských dat na dálku a také plánuje zavést další mechanizmy poskytování on-line zdravotnických služeb, jako jsou informace o zdravém životním stylu a o prevenci nemocí a také konzultace na dálku, elektronické předepisování léků (ePrescribing) a elektronické proplácení výdajů (eReimbursement).

Barbora Krejčí