Projednávané změny zákonů o zdravotních pojišťovnách, limity na zdravotní výkony a aktuální situace kolem zdravotnických zařízení byly předmětem diskuze se třemi řediteli zdravotních pojišťoven.

V čem vidíte základní problém (slabinu) českého zdravotnictví a jak se dotýká Vaší pojišťovny?

MUDr. Jiří Bek, ředitel České národní zdravotní pojišťovny Současná vyhrocená situace ve zdravotnictví má své kořeny v pokroucené aplikaci právních norem. Zákonem č. 48/1997 Sb. jsou stanoveny podmínky platné pro úhradu poskytované péče a je jím zakotven institut Dohodovacího řízení. Principem je dohoda mezi zástupci příslušného segmentu poskytovatelů zdravotní péče a zástupců zdravotních pojišťoven na výši a způsobu úhrady pro nadcházející pololetí. V případě nedohody nastupuje ministerstvo zdravotnictví, které podmínky pro „nedohodnuté“ strany stanoví, může ale stanovit podmínky i pro dohodnuté strany v případě, že dohoda není v souladu s veřejným zájmem, který však není nikde definován. Rozhodnutí MZ může být závislé na postoji a vnímání situace svého úředníka, který má určitou pravomoc svěřenou mu zákonem, ale již nemá odpovědnost za dopady příslušných rozhodnutí promítnutých do úhradové vyhlášky. Zdravotní pojišťovny se v minulosti musely opakovaně řídit vyhláškou, která byla ovlivněna prosazením „lobbistických zájmů“ a ne plně respektovala reálné finanční možnosti systému. Toto určité nerespektování zákonitostí finančních toků vedlo ke vzniku problému a jejich postupné eskalaci, které jsme v současné době svědky. Abychom se vrátili k položené otázce: Možnost různých účelových výkladů jedné zákonné normy je jedním ze zásadních problémů, které vedly k současnému stavu zdravotnictví, a dotýká se nejen ČNZP, ale všech občanů České republiky. Bc. Vladimír Kothera, gen. ředitel Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Základních problémů, které lze považovat za slabiny českého zdravotnictví, je samozřejmě víc. V posledních letech však považuji za nejzásadnější nerespektování rolí institucí působících ve zdravotnictví, respektive velkou snahu ministerstva zdravotnictví překračovat v mnoha případech zákonem svěřené pravomoci bez zodpovědnosti za způsobené dopady. S tím souvisí změny zákonů či nové vyhlášky, které jsou v kolizi s původně zvolenou koncepcí decentralizovaného zdravotnictví, což se projevuje růstem neefektivity v celém systému. Velkým problémem také je, že zdravotnictví v České republice se stále méně stává službou pro občany, ale spíš se posouvá do roviny „lékaři sami sobě“. A to je alarmující.

Ing. Karel Šatera, Ph.D., MBA, gen. ředitel Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR Problémů je samozřejmě mnoho a v současné době jsou diskutovány odborníky napříč politickým spektrem i celou lékařskou obcí. Z mého pohledu je prvotní problém v chybějící konkurenci. V otevřenějším konkurenčním prostředí by měli pojištěnci možnost ovlivnit vynakládanou částku, mohli by se připojistit pro případ, že budou potřebovat nákladnou léčbu, jednoduše rozhodovat o tom, komu a kolik svých peněz svěří. Lidé by se začali o své zdraví více starat, zajímali by se, kolik stojí ten který lék nebo ta která léčba. Měli by možnost nahlédnout do statistik zdravotnických zařízení a podle toho si vybírat, kde je nejvhodnější léčit právě jejich zdravotní problém.

Jak hodnotíte skutečnost, že byla na VZP  uvalena nucená správa a jako hodnotíte nyní projednávané změny zákonů o zdravotních pojišťovnách?

MUDr. Jiří Bek, ředitel České národní zdravotní pojišťovny Finanční problémy VZP byly v minulosti opakovaně řešeny mj. odkupem nedobytných pohledávek přes ČKA. Přes tato i další opatření je nesporné, že postupně se prodlužovaly lhůty splatnosti smluvním partnerům ze strany VZP. Je naprosto logické, že se MZ ČR jako instituce odpovědná za stav rezortu zamýšlelo nad řešením, jak tento problém odstranit. Nucená správa byla zvolena jako řešení. V současné době nucená správa probíhá a s jejím ukončením bude jistě vydána objektivní zpráva, která objasní zdroje prohlubujícího se deficitu. Zákony č. 551/1991 o VZP a 280/1992 o ZZP vycházejí ze dvou zcela odlišných záměrů. S ohledem na odstup času od jejich vzniku lze jistě uvažovat, zda by nebylo vhodné některé pasáže upravit tak, aby lépe odrážely potřeby současnosti. Je to přirozený vývoj věci, ale samozřejmostí při projednávání navrhovaných změn musí být dodržení logického postupu. Pokud se objevují nové náměty, měly by být nejdříve otevřeny široké diskuzi, která by je posoudila ve všech souvislostech. Určitá současná „hektičnost“ při předkládání pozměňovacích návrhů k těmto zákonům vyvolala negativní reakci těch účastníků, kteří se měli k navrhovaným změnám vyslovit a byli z tohoto procesu vyřazeni. Je to jistě na škodu věci, protože dobře připravená změna zákona respektovaná všemi účastníky schvalovacího procesu má jinou váhu při své realizaci.

Bc. Vladimír Kothera, gen. ředitel Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Hodnotit samu skutečnost uvalení nucené správy na VZP lze z mnoha pohledů. Osobně jsem přesvědčen, že události v posledních měsících jen dokazují, jak je tato oblast nucené správy nedokonale definována v našem právu. V minulých letech na to zdravotní pojišťovny několikrát upozorňovaly a chtěly, aby tato oblast byla řešena obdobně jako v bankovním sektoru. Dění okolo VZP nám jednoznačně dalo za pravdu. Bohužel i v současně projednávaných změnách zákonů o zdravotních pojišťovnách je opět role nuceného správce posouvána ještě více do – kulantně řečeno – nestandardní pozice. Zejména se to týká rozšiřování pravomocí nuceného správce bez právní odpovědnosti. V novelách zákonů však nejde pouze o nuceného správce. Zarážející je, že jsou např. omezována práva pojišťoven v oblasti kontrolní a regulační, či je tu snaha likvidovat nezávislost zdravotních pojišťoven na státu. To určitě nepovede k vyšší efektivitě našeho zdravotnictví.

Jak se díváte na aktuální situaci kolem zdravotnických zařízení?

MUDr. Jiří Bek, ředitel České národní zdravotní pojišťovny Současný neklid a ústy prezidenta ČLK MUDr. Kubka řečeno „panika mezi zdravotníky“ je důsledkem dopadů restriktivních opatření vedoucích ke stabilizaci výdajů v systému veřejného zdravotního pojištění, obsažených v úhradové vyhlášce pro 1. pololetí 2006. Tato vyhláška vytvořila prostor pro vznik obav u poskytovatelů zdravotní péče, zda nedojde ke snížení .nančního ohodnocení jejich činnosti. Jsem přesvědčen, že věcný, plně informovaný dialog vedený v duchu vzájemného respektování názorů druhé strany by vedl nejen k vysvětlení, ale tím, a to hlavně, ke zklidnění současné situace. Bc. Vladimír Kothera, gen. ředitel Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Tato otázka je poměrně velmi široká. Omezím se ve své odpovědi na oblast lůžkové péče. Již delší dobu vidíme nestandardní snahy ministerstva zdravotnictví významově i finančně posilovat tuto část  poskytovatelů zdravotní péče na úkor ostatních poskytovatelů zdravotní péče. Je to v rozporu s koncepty vyspělých zemí Evropy, kde trend je přesně opačný. Druhým problémem pak je současný tvrdý politický spor o právní formu nemocnic. Přitom z ekonomického i manažerského hlediska je zcela nesmyslný. Nelze doložit, byť se o to někteří aktéři velmi často snaží, že samotná právní forma zdravotnického zařízení může zajistit lepší efektivitu, kvalitu či dostupnost zdravotní péče. Mám ale pocit, že o tyto priority v tomto sporu nejde.

Jaký názor máte na myšlenku sloučení pojišťoven a nakonec jejich zrušení a přechod ke státem řízenému zdravotnictví?

Ing. Karel Šatera, Ph.D., MBA, gen. ředitel Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR Vedení ZP MV ČR je obecně proti záměru slučování zaměstnaneckých pojišťoven s cílem existence pouze jedné zdravotní pojišťovny. Vznikem monopolu, navíc s rozsáhlou regulací cen ze strany státu, dojde ke ztrátě funkčnosti tržních mechanizmů a tím k demotivaci ekonomického hospodaření pojišťovny a naprosté ztrátě zájmu ze strany klientů, potenciálních pacientů. Je prokázané, že v podmínkách relativně volného trhu jsou lidé ochotni dobrovolně vynaložit na své zdraví více prostředků, než když o výdajích rozhoduje pouze státní úřad. Zároveň se lidé o své zdraví více starají, snaží se žít aktivně, zajímají se o svoji výživu a nezanedbávají prevenci. Příkladem je švýcarský systém konkurenčních zdravotních pojišťoven, který je podle naprosté většiny měřitelných kritérií lepší než státem spravovaný britský či dánský systém.

Jak se díváte na péči hrazenou pojišťovnami nad rámec zdravotního pojištění?

Ing. Karel Šatera, Ph.D., MBA, gen. ředitel Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR Péče nad rámec zákonného pojištění je hrazena z fondu prevence, který je tvořen z úroků, penále a pokut. Nejsou to tedy prostředky vybrané z veřejného zdravotního pojištění. Příspěvky jsou zaměřeny na ochranu zdraví a předcházení nemocem. Jejich cílem je motivovat naše pojištěnce k péči o své zdraví a ke zdravému životnímu stylu. Podle mého názoru je tento způsob velmi efektivní a přesně zacílitelný.

Můžete nám říci, jak hodnotíte limity na výkony, na léky a zdravotnické prostředky nastavené vyhl. č. 550/2005 Sb. pro 1. pololetí 2006?

MUDr. Jiří Bek, ředitel České národní zdravotní pojišťovny Veškerá tato opatření jsou srovnatelná s úhradami péče 1. pololetí 2005 plus navýšení o 3 %. Pouze oblast léků je o 2 % snížena, tj. na úroveň 98 %. Tato opatření v rámci stabilizace eskalace nákladů na poskytnutou zdravotní péči jsou nutná, ale musí být koncipována tak, aby byla postupně vyloučena zbytná péče. Důsledkem pak musí nastat situace, kdy lékař bude mít čas na pacienta, dostatek času na to, věnovat se jeho problému a v systému bude dostatek finančních prostředků na důstojné ohodnocení práce zdravotnického personálu. Seznam zdravotních výkonů v posledním znění aplikovaný na současný rozsah a objem poskytované zdravotní péče může znamenat až o 15 mld. ročně vyšší výdaje pro zdravotní pojišťovny na úhradu poskytované péče. V současné době se hledají zdroje pro toto navýšení a v případě, že budou nalezeny, znamená to výrazné zvýšení ohodnocení hodinové ceny práce lékaře proti současné situaci. V případě nenalezení těchto zdrojů to povede buď k „zadlužení zdravotních pojišťoven“, anebo to může v lékařích vzbuzovat pocit, že jimi odvedená práce není zaplacena, což samozřejmě vede k nespokojenosti. Bc. Vladimír Kothera, gen. ředitel Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Nastavení jakýchkoliv administrativních limitů je vždy problém, a to platí zejména pro zdravotnictví, protože to je velmi pulzující systém. Když je nastavíte centrálně a nerespektujete např. regionální odchylky, máte problém větší. A když k tomu uvnitř tohoto limitu zvednete cenu za jednotku, máte problém na druhou. A to se stalo na začátku roku. Protože vyšší cena práce lékařů znamená, že narážejí na stanovené limity mnohem dříve. Jsou i obory, kde stačí vykázat něco přes 50 % péče referenčního období a už se musí lékař rozhodnout, zda další péči bude poskytovat bez nároku na zaplacení od zdravotní pojišťovny. A to je velký problém, který se bude projevovat mnoha defekty. Tím nejzávažnějším je, že budou typy zdravotní péče, které se stanou pro občany významně méně dostupné. Je to jen jeden z důkazů, že centrální řízení zdravotnictví těžko může fungovat lépe než decentralizované, na jehož organizaci se podílejí zdravotní pojišťovny. To ostatně podporují studie z mnoha evropských zemí. Ing. Karel Šatera, Ph.D., MBA, gen. ředitel Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR Vyhláška je poměrně přísná a v některých bodech nejasná. Nicméně nárůst spotřeby léků je tak velký, že je regulace nesporně potřeba. Jak víme, tak ministerstvo zdravotnictví již pracuje na novele této vyhlášky, která by měla sporné body odstranit.