...ČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ JE, ŽE CHYBÍ KONCEPT SYSTÉMU

říká Ing. Ladislav Friedrich, CSc., generální ředitel Oborové zdravotní pojišťovny, který se s námi zamýšlel nad současným děním ve zdravotnictví nejen s ohledem na OZP.

Vaše pojišťovna je pravidelně v řadě průzkumů a anket hodnocena jako jedna z nejlepších. Kolik má OZP pojištěnců a jaké je procentuální srovnání státem placených pojištěnců (děti, důchodci) s VZP?

Oborová zdravotní pojišťovna vznikla v roce 1992 a v roce 2000 došlo ke sloučení se Stavební zdravotní pojišťovnou. Počet pojištěnců přitom celou dobu rychle rostl. Dnes se staráme o cca 650 tisíc pojištěnců a jsme druhou největší zaměstnaneckou pojišťovnou v České republice. Tomu odpovídá i skladba našich pojištěnců. Z celkového počtu je 54 % dětí a důchodců, za které je plátcem pojistného stát. Celostátní průměr přitom činí 56,8 %. Neplatí tedy, že bychom si vybírali bohaté klienty. To ostatně ani nejde. K OZP se může přihlásit kdokoliv. Můžeme se pochlubit dlouhodobě vyrovnaným hospodařením, přestože se změnami systému přerozdělení se postupně tempo růstu příjmů naší pojišťovny rychle snižovalo. Nyní platí, že příjmy pojišťovny již nezávisí na výši plateb od jejích klientů, ale jen na celostátním statistickém průměru nákladů podle věku a pohlaví. To znevýhodňuje pojišťovny, které smluvně zabezpečují zdravotní péči obyvatelům velkých měst. Ti sice v průměru platí vysoké pojistné, ale náklady na srovnatelné zdravotní výkony jsou v těchto lokalitách o dost vyšší. Přesto jsme schopni i tyto změny zvládnout. Žádný zázračný recept na úspěch ale nemáme. Opíráme se o zkušené, obětavé a pracovité zaměstnance, efektivní organizační strukturu a informační systém, máme podporu zaměstnavatelů i zástupců pojištěnců ve správních orgánech a hlavně potřebujeme prostor a klid pro práci.

V čem vidíte základní problém (slabinu) českého zdravotnictví a jak se dotýká OZP?

Aktuální problémy ve zdravotnictví se nás přirozeně velmi dotýkají. Problémy s financováním zdravotnictví mají všechny vyspělé státy, zvláště v Evropě. Stárnutí populace rychle zvyšuje průměrné náklady na zdravotní péči. Rozvoj medicíny sice úspěšně přispívá k prodloužení věku dožití, ale za cenu rychlého růstu nákladů. Daně a pojistné tak rychle růst nemohou. Všechny vyspělé státy proto hledají prostřednictvím reforem přijatelná řešení. Specifickým klíčovým problémem českého zdravotnictví je, že chybí koncept systému. Tato neujasněnost způsobuje, že jednotlivé dílčí kroky nelze objektivně hodnotit z hlediska cílové funkce systému. Základ rozporu je již mezi ústavním právem na bezplatnou zdravotní péčí a zákonnou definicí rozsahu této péče, která je nutně omezená finančními zdroji. Zdravotní péče není totiž bezplatná. Pro občany jsou jen finanční toky skryté a cena jako jedna z nejdůležitějších informací je pro občana prakticky nedostupná. To znamená, že zcela schází informace pro kvalitní celospolečenskou diskuzi, jaký rozsah zdravotní péče by měl být financován ze solidárního veřejného pojištění a ze státního rozpočtu a jakou míru svépomoci plátci mohou od příjemců požadovat. Nikdo nemůže zpochybnit nárok na nutný „bezplatný“ náročný operační zákrok nebo život zachraňující léčbu. Na druhé straně současný rozsah nároků a nulový tlak na spoluzodpovědnost u občana vede k plýtvání. Regulace bez motivace pacienta nebude fungovat. Diskuze na toto téma by měla být trvalá a věřím, že by umožnila vytvořit prostor pro postupné úpravy systému tak, aby do „bezplatné“ péče mohly být postupně a trvale zahrnovány nové, obvykle nákladnější výkony a současně byly vyřazovány již neefektivní nebo sociálně únosné náklady za drobné výkony. Například jen za náklady na stravu a ubytování v lázních vydají zdravotní pojišťovny ročně přes 2 miliardy Kč. To je cena 20 tisíc kloubních náhrad. Místo takovéto konkrétní diskuze je ale vedena zavádějící kampaň, že když v systému uděláme „pořádek“, tak tuto legitimní diskuzi není třeba vést, nebo je možno ji odložit. Nabídka moderní medicíny, kterou z finančních důvodů omezujeme a často to občanovi ani neříkáme, je efektivnější než již dávno překonané symboly bezplatného zdravotnictví minulého století. Problém nelze řešit jinak než širokou diskuzí, variantní nabídkou připojištění a dostatkem informací. Snaha nového vedení ministerstva zdravotnictví financovat v 1. pololetí 2006 vysoké zvýšení cen práce lékaře snížením počtu zbytečných vyšetření je principiálně správná. Bez informací a motivací pro pacienta to je ale riskantní a bolestný experiment, neboť jde o velkou změnu a veškerá odpovědnost je nyní jen na lékaři. Obávám se, že výsledkem také může být nespokojený pacient, rozzlobený lékař a nakonec další růst deficitu.

Jak hodnotíte skutečnost, že na VZP byla uvalena nucená správa, a jak hodnotíte nyní projednávané změny zákonů o zdravotních pojišťovnách?

Současné personální změny ve VZP a změny zákonů vedoucí k omezení pravomocí a samostatnosti zdravotních pojišťoven jsou, pokud si odmyslíme kulturu, jak se to děje, možné. S tak rozsáhlou změnou, k jaké nyní dochází, je ale již fakticky spojena změna celého systému. Pak je ovšem třeba diskutovat tři zásadní problémy. Co se vlastně děje, jak se to děje a co bude výsledkem? První problém je, že celá kampaň odvádí pozornost od objektivně nutných změn v našem zdravotnictví a naopak populisticky nabízí variace na téma odhalování nepořádků, odkrývání rezerv a podobně. Nemohu se proto zapojit do diskuze, jak kvalitní nebo nekvalitní bylo řízení VZP. Nemám k tomu ani informace, ani naléhavý důvod. Jistě k nějakým dílčím provozním pochybením došlo, jistě byly i rezervy v efektivnosti. To by mělo zajímat pojištěnce VZP. Ale především by je mělo zajímat, jak je možné, že se až nyní řeší skutečnost, že pojišťovna utrácela dlouhodobě a do značné míry byla nucena utrácet více zdrojů, než které měla k dispozici. Dlouhodobě selhala kontrola státu i parlamentu. Můj dojem je, že kon.ikt se státní správou přišel spíše proto, že další zadlužování již bylo neúnosné a VZP se začala zadlužování více bránit. Druhým problémem je, že zákonodárci provádějí nyní před volbami zásadní koncepční změny v systému. Děje se tak formou řady dílčích pozměňovacích návrhů. O změně systému se nevede žádná debata. Jednotlivé úpravy se objevují v závěru druhých čtení nejrůznějších i věcně nesouvisejících projednávaných zákonných změn. Změny v postavení a pravomocích zdravotních pojišťoven jsou součástí těchto úprav. Krize ve zdravotnictví nebyla taková, aby si vláda nenašla čas a neprojednala v řádném procesu důvody, podstatu a cíle prováděných změn. Podle aktuálního stavu se zdá, že úpravy směřují k ukončení stávajícího systému veřejného zdravotního pojištění. Pokud by to bylo jasně deklarováno a občané by s tím souhlasili, pak je to legitimní proces. Zůstává ovšem mnohem důležitější otázka. Jak potom bude fungovat české zdravotnictví? Zdá se, že zárodek nového systému vzniká na myšlence faktického přímého nebo nepřímého centrálního řízení. A to je třetí a zásadní problém všech těchto změn. Centrální řízení zdravotnictví není alternativou dosavadního systému. Zásadní omyl této myšlenky není v tom, že zdánlivě vychází vstříc poptávce po státem garantovaném, plně solidárním zajišťování potřebné zdravotní péče. Není to otázka politické orientace. Naopak politizace velmi škodí pochopení tohoto problému. Centrální řízení tak rozsáhlého systému není při existenci stávajícího společenského systému možné. Nedovedu si představit kvalifikovaný seriózní návrh, jak by se takový systém dal řídit centrálně. Evidentně přece selhávají i jen dílčí pokusy o takové řízení. Dostatečným příkladem mohou být centrálně vydávané plně závazné a podrobné úhradové vyhlášky. Na jejich sepsání jistě ministerstvo zdravotnictví soustřeďuje veškeré své odborné kapacity, snaží se do nich zapracovat všechna možná odborná doporučení a své ekonomické priority. Přímo do vyhlášky byla zakotvena její závaznost a minimalizoval se prostor pro odchylná řešení. Vyhláška tak přebírá zodpovědnost za veškeré finanční toky. Mělo by stačit ji precizovat v drobnostech, přepsat do algoritmů a vyhodnocovat výsledek. Ukazuje se však, že buď lze pro více než 25 000 zdravotnických zařízení udržet alespoň minimální vazby mezi objemem poskytnuté zdravotní péče a skutečnou výší úhrady, pak ale velmi často nelze dodržovat literu vyhlášky, nebo naopak. Snaha o centrální řízení proto zjevně nejprve povede k extrémnímu tlaku na další  zjednodušování systému a omezení svobody volby na straně lékaře i pacienta. Toto úsilí bude stát postupně více a více provozních prostředků, bude deformovat efektivní a racionální postupy a ani pak centrální řízení dobře fungovat nebude. Skutečně stabilní a funkční řešení představuje pouze nepřetržitá snaha více subjektů průběžně zlepšovat vazbu mezi poskytovanou zdravotní péčí, její efektivitou a finanční úhradou. Takový systém však vyžaduje co nejméně jasných, v čase předvídatelných a závazných pravidel. Pojišťovna se v takovém systému nejen může, ale musí dostávat do určitých konfliktů s exekutivou, smluvními partnery i některými pacienty. Přiměřený rozsah dílčích konfliktů, které jsou pro nastavení rovnováhy nutné, by neměl být brán jako krize, ale spíše jako projev zdravé životnosti systému.

Jak se díváte na aktuální situaci kolem zdravotnických zařízení?

Česká republika má velmi kvalitní lékaře a zdravotnická zařízení. Problém je ten, že v řadě regionů, nejvíce v Praze, je síť zdravotnických zařízení tak hustá, že ji nelze z vybraného pojistného ufinancovat a současně umožnit zdravotnickým zařízením přiměřený rozvoj. Buď budeme do systému muset výrazně přidat peníze a je třeba rozhodnout, zda to budou peníze z rozpočtu, z pojistného nebo přímá platba od občanů, nebo musí některá zdravotnická zařízení zaniknout. Částečná redukce bude nutná v každém případě. S tím v podstatě všichni ve zdravotnictví souhlasí. Celý konflikt je a hlavně brzy bude o tom, kdo tato zbytná zdravotnická zařízení určí a která to budou.

Jak hodnotíte limity na výkony, na léky a zdravotnické prostředky nastavené vyhl. č. 550/2005 Sb. pro 1. pololetí 2006?

Nevěřím na jednotná, univerzální a závazná řešení. Nastavené limity jsou pokusem, jak zastavit růst nákladů. Pro některá zdravotnická zařízení budou splnitelná, pro jiná budou absurdně tvrdá. Aby tato restrikce fungovala, musí mít zdravotní pojišťovna možnost extrémy upravovat a mít pro tyto úpravy finanční zdroje. Vyhláška je koncipovaná jako plně závazná a i když jsou pokusy ji dodatečně změkčovat, neponechává pojišťovnám finanční zdroje na další zohledňování. Hlavní chybou regulací je, že pojišťovnám vyhláška nenechává ekonomické a právní možnosti, jak pacienta i lékaře před nejhoršími dopady regulací chránit. Obávám se, že část našich pojištěnců skutečně může být těmito restrikcemi citelně dotčena. Zvýšení cen práce lékařů při současných limitech dobře zvládne jen takový lékař, který dosud poskytoval část ošetření zbytečně. Zbytečně často zval pacienty na kontroly a volil zbytečně drahé léky. Ti lékaři, kteří takové rezervy neměli, budou muset pracovat pod stanovenou cenou, nebo omezit péči, která bude pacientům chybět. Zdravotní pojišťovny před takto dramatickou změnou varovaly. Opakovaně jsme žádali premiéra i ministerstvo zdravotnictví, aby se tak rychlé zvýšení ceny práce neprovádělo. Budeme se snažit samozřejmě ty nejhorší dopady eliminovat. Obávám se však, že pro plné zvládnutí všech rizik zdroje ani možnosti nemáme.

V českém zdravotnictví se již roky hovoří o koncepci zdravotnictví. Myslíte si, že za současného stavu lze vůbec hovořit o tom, že se podaří takovou koncepci někdy přijmout?

Pokud se nepodařilo návrh koncepce vytvořit dosud, tak se podle současné úrovně předvolební kampaně obávám, že do voleb už to není možné. Rok 2006 lze překlenout stávající restrikcí výdajů a celkem velkorysým zvýšením platby státu. Nová vláda by však už nějakou koncepci skutečně představit měla. Bohužel není možné doslova opsat zahraniční systém. Každý systém vychází z odlišných podmínek, z nějaké historie a očekávání občanů. Systém však musí mít kompatibilní parametry s okolím. Pro české zdravotnictví z takového porovnání vychází, že bude nutné zvýšit podíl výdajů a zdravotnictví přímou platbou od občana, vytvořit poptávku po smluvním připojištění a posílit motivaci občana k úspoře výdajů ze solidárního pojištění. To vyžaduje prostor pro samostatnost v rozhodování všech účastníků systému, tj. občana, lékaře i zdravotní pojišťovny.